bóle pochwy z perspektywy fizjoterapeuty i seksuologa

Agnieszka Serafin: Wyniki wielu badań wskazują, że jest coraz więcej kobiet, które otrzymały diagnozę vulvodynii. Jest Pani fizjoterapeutką uro-​​ginekologiczną i seksuologiem-​​terapeutą. Czy mogłaby Pani nam powiedzieć, jakie jest Pani spoj­rzenie na vulvodynię?

Talli Rosen­baum: Z przyjem­no­ścią. Wciąż prze­prowadzanych jest wiele badań, które mają na celu wyjaśnienie czym jest vulvodynia i dlaczego kobiety na nią chorują. Naj­now­sze statystyki pokazują, że do 20% kobiet cierpi na jakiś rodzaj vulvodynii. Wiemy o tym, że ist­nieją różne rodzaje vulvodynii. Jest zlokalizowana, sprowokowana vulvodynia, która jest odpowiedzialna za ból vulvy występujący pod­czas dotyku. Więc kobieta może zwykle nie mieć żadnych problemów, ale jeśli chce założyć tam­pon albo jeśli chce pod­dać się badaniu ginekologicz­nemu, a zwłasz­cza jeśli chce odbyć stosunek płciowy, to czyn­no­ści te mogą okazać się skraj­nie trudne albo wręcz nie­moż­liwe.
Są też inne rodzaje vulvodynii. Ist­nieją dolegliwo­ści nie­sprowokowane, spon­taniczne, określane mianem vulvodynii wła­ściwej. Ten rodzaj bólu vulvy (sromu) może występować cały czas albo może pojawiać się i znikać bez widocz­nej przy­czyny. Ból w vulvie może być roz­przestrzeniony, czyli nie­zlokalizowany; może występować w war­gach zewnętrz­nych, w okolicy łech­taczki, może to być rodzaj uogól­nionego bólu w obszarze odbytu – takie dolegliwo­ści potrafią uniemoż­liwić kobietom długo­trwałe siedzenie.
Zapytali­ście mnie o moją per­spek­tywę uro-​​ginekologicznego fizjoterapeuty. Jest wiele rzeczy, które chciałabym powiedzieć na ten temat. Wiemy na przy­kład że vulvodynia jest powodowana wieloma przy­czynami. Nie ist­nieje jedna kon­kretna rzecz, która ją wywołuje. Choroba ta jest złożona – i róż­nymi jej aspek­tami powinni zaj­mować się odpowiedni specjali­ści. Wiemy na przy­kład, że w bolesnych obszarach mogą zachodzić procesy zapalne. Wiemy też, że mogą występować problemy z zakoń­czeniami ner­wów. Oczywistym jest rów­nież to, że w chorobie tej ważne są aspekty psychospołeczne, które z całą pew­no­ścią wymagają inter­wen­cji specjalisty z zakresu zdrowia psychicz­nego. W leczeniu vulvodynii rolę odgrywa także fizjoterapia, ponie­waż wielu fizjoterapeutów specjalizuje się w leczeniu bolesnych dolegliwo­ści i radzeniu sobie z bólem. Taka pomoc umoż­liwia na przy­kład znor­malizowanie odczuwania bólu pod wpływem dotyku.
Wiele kobiet z vulvodynią ma bar­dzo, bar­dzo napięte – czy jak my to nazywamy hiper­toniczne – mięśnie dna mied­nicy. Nie wiemy czy to zjawisko jest przy­czyną czy skut­kiem vulvodynii. Te mięśnie są tak napięte, że mogą dodat­kowo zwięk­szyć ból w przed­sionku pochwy i utrud­niać podej­mowane próby współ­życia i penetracji. Więc jedną z rzeczy, które robi fizjoterapeuta uro-​​ginekologiczny pod­czas leczenia, to nauczenie kobiet jak roz­luź­niać te mięśnie. Trzeba zacząć od tego, żeby uświadomić sobie, że one ist­nieją; gdzie się znaj­dują; w jaki spo­sób można je roz­luź­niać i im ulżyć do tego stop­nia, żeby ina­czej reagowały na dotyk. Kiedy jesteś bar­dzo spięta i ktoś cię dotyka, to może boleć, powiedzmy, na osiem punk­tów w dziesięciostop­niowej skali. Ale jeśli roz­luź­nisz te mięśnie i pozwolisz znów się dotknąć często odkryjesz, że ból zmniej­szył się do sze­ściu punk­tów. To jest tylko przy­kład, jak taka praca może wyglądać. Kolejną rzeczą, którą terapeuta ginekologiczny może zrobić jest fizyczna terapia manualną. Wiele z tego co wiemy o bólu w mied­nicy i o vulvodynii wskazuje na związek między tymi syn­dromami a innymi rodzajami bólu. Te kobiety nie tylko wykazują niż­szą toleran­cję na ból, ale wiele spo­śród nich ma także problemy mięśniowo-​​szkieletowe, które mogą pogar­szać objawy vulvodynii. Mogą one na przy­kład cier­pieć na jakieś dys­funk­cje w dol­nym obszarze pleców czy bioder, mogą mieć skoliozę, fibromial­gię i wszyst­kie te dolegliwo­ści mogą być w jakiś spo­sób powiązane w tych przy­pad­kach z vulvodynią. A fizjoterapeuci są specjalistami, których charak­teryzuje bar­dzo holistyczne podej­ście do ciała. Mogą na przy­kład powiedzieć „masz jedną nogę krót­szą od drugiej” i spróbować sfor­mułować hipotezę i roz­począć leczenie, pod­czas którego być może symp­tomy ustąpią.
Jako sek­suolog patrzę także na psychospołeczne aspekty choroby i pracuję z zagad­nieniami związanymi z lękiem: lękiem wokół seksu i lękiem związanym z bólem. Odnoszę się także do tego, co dzieje się w związku kobiety z part­nerem – to także dostar­cza bar­dziej holistycz­nego oglądu.

Agnieszka Serafin: Czy zwykle łączy Pani sesje fizjoterapii z pracą sek­suologiczną czy też są to dwie nie­zależne praktyki?

Talli Rosen­baum: Nie, nie są nie­zależne, jak naj­bar­dziej je łączę. W moim doświad­czeniu to bar­dzo pomocne. Myślę, że nawet fizjoterapeuci, którzy nie są też sek­suologami czy psychoterapeutami stosują elementy takiego podej­ścia. Bar­dzo trudno jest go nie stosować, ponie­waż ta praca to jest co innego niż np. leczenie kolana. Jeśli ma się do czynienie z tak intymną sferą, to potrzeba wiele wraż­liwo­ści i stworzenia takiej prze­strzeni, w której kobieta czuje się bez­piecz­nie i wygod­nie. Tak aby mogła się otworzyć i mówić o intym­nych problemach.
Kiedy zaczęłam leczyć vulvodynię stało się dla mnie jasne, że potrzebuję więcej treningu właśnie w obszarze podej­ścia terapeutycz­nego. Jest ono nie­zbędne, żeby stworzyć bez­pieczne warunki i atmos­ferę zro­zumienia dotyczącego tego, że vulvodynia – będąc problemem fizycz­nym – ma dramatyczny wpływ na związek kobiety, a także inne aspekty psychospołeczne.

Agnieszka Serafin: Bar­dzo dziękuję za tę odpowiedź. Teraz mamy bar­dzo kon­kretne pytanie. Jaka jest częstotliwość wizyt przy tej dolegliwości?

Talli Rosen­baum: Może być bar­dzo róż­nie, w więk­szo­ści przy­pad­ków kobiety przy­chodzą raz na tydzień lub raz na dwa tygo­dnie. Pracowałam też z kobietami, które miesz­kają w innych krajach i one oczywi­ście nie mogą przyjeż­dżać co tydzień, więc spo­tykałyśmy się raz w miesiącu. Uważam, że można pracować rzadziej jeśli zachodzi taka koniecz­ność, ale ogól­nie przyjęty spo­sób postępowania to wizyty cotygodniowe.

Agnieszka Serafin: I jak wiele takich kobiet Pani leczy?

Talli Rosen­baum: Obec­nie? Pracuję z mak­symal­nie ośmioma kobietami dzien­nie. Staram się nie prze­sadzać, bo to jest bar­dzo inten­sywna terapia. Więk­szość moich pacjen­tek to kobiety cier­piące na vulvodynię, a także kobiety z pochwicą.

Agnieszka Serafin: Czy te dwa problemy często współ­występują, czy też uważa Pani, że stanowią dwie cał­kowicie oddzielne jednostki?

Talli Rosen­baum: Nie uważam, żeby tak naprawdę były dwoma osob­nymi problemami. Bar­dzo, bar­dzo rzadko pochwica występuje przy cał­kowitym braku czyn­nika bólowego. Z punktu widzenia klinicz­nego nie uważam, żeby to roz­róż­nienie było aż tak istotne. Chodzi mi o to, że leczenie jest w dużej mierze takie samo. Ewident­nie są takie sytuacje, w których lęk pacjentki odgrywa ogromną rolę – może on być tak inten­sywny, że kobieta nie jest w stanie pod­dać się badaniu ginekologicz­nemu. Wtedy uzyska diagnozę pochwicy, gdyby jed­nak jej lęk był mniej­szy i pozwoliłaby ginekologowi dotknąć obszaru przed­sionka pochwy wtedy ten sam ginekolog mógłby jej postawić diagnozę zlokalizowanej vulvodynii, którą do nie­dawna nazywaliśmy vestibulitis lub vestibulodynią. Uważam więc, że te dolegliwo­ści stanowią pewne kon­tinuum. To nie jest takie czarno-​​białe, która pacjentka cierpi na pochwicę, a która na zlokalizowaną vulvodynię. Dolegliwo­ści te często współwystępują.

Agnieszka Serafin: W artykułach pisze Pani, że przy leczeniu vulvodynii kluczowe jest podej­ście zespołowe. Co ma Pani na myśli?

Talli Rosen­baum: Wiele się mówi o mul­tidyscyplinar­nym leczeniu. Pacjentka zwykle raz na jakiś czas udaje się do ginekologa, do urologa, może też pracować z psychologiem, sek­suologiem i psychoterapeutą. I nie chodzi tylko o to, że każdy z tych specjalistów leczy ją oddziel­nie. Mogą jej także nawet udzielać sprzecz­nych infor­macji. To się często zdarza. Więc kiedy mówię o podej­ściu zespołowym mam na myśli to, że człon­kowie mul­tidyscyplinar­nego zespołu utrzymują ze sobą kon­takt i wspól­nie opracowują plan leczenia danej pacjentki. Gdy współ­pracuję z ginekologiem, psychologiem czy inną osobą z zespołu, to bar­dzo ważne jest żebyśmy mieli wspólny ogląd sytuacji. Tak jest naj­lepiej dla pacjentki, tak też jest naj­lepiej dla leczenia. Leczenie musi być oparte na kooperacji, nie może być podzielone na nie­zależne czę­ści. Co więcej, uważam, że taki rodzaj nie­skoor­dynowanego leczenia może być nawet szkodliwy.

Agnieszka Serafin: Czy mogłaby nam Pani trochę więcej opowiedzieć o prak­tycz­nych aspek­tach Pani pracy? Ile na przy­kład sesji jest zwykle koniecznych?

Talli Rosen­baum: Tak trudno na to odpowiedzieć, bo bywa bar­dzo róż­nie. Jeśli muszę podać jakąś śred­nią liczbę, to powiedziałabym, że może między osiem a dziesięć sesji, choć to może trochę mało. Są takie pacjentki, które potrzebują od sze­ściu miesięcy do roku leczenia. Są też takie, którym wystar­czają trzy miesiące. Mam pacjentki, z którymi pracuję ponad rok – są to cięż­kie, chroniczne przy­padki vulvodynii, w których duża część terapii polega na nauce radzenia sobie z bólem i nie­do­pusz­czenia do pogor­szenia objawów. Zwykle jeśli chodzi o aspekt rehabilitacyjny to wygląda to tak: kobieta przy­chodzi do mnie, nie może współ­żyć, wszystko ją boli i pracujemy na przy­kład przy pomocy dilatorów (gładki stożek służący do ćwiczenia roz­luź­niania mięśni pochwy) i po pew­nym czasie są w stanie odbywać satys­fak­cjonujące stosunki sek­sualne. Takie leczenie śred­nio trwa od trzech do sze­ściu miesięcy.

Agnieszka Serafin: Jakie są zwykle rezul­taty? Czy wiele kobiet cał­kowicie pozbywa się bólu?

Talli Rosen­baum: Tak, jest wiele kobiet, które cał­kowicie uwal­niają się od bólu. Nie robiłam badań na ten temat w mojej własnej prak­tyce, więc dys­ponuję tylko nie­po­twier­dzonymi danymi. Pracuję z kobietami należącymi do róż­nych populacji. Jedną z nich jest bar­dzo tradycyjna populacja ortodok­syj­nych Żydów. Kobiety z tej grupy nie uprawiają seksu przed­mał­żeń­skiego. Więc gdy wychodzą za mąż, roz­poczynają życie intymne, albo raczej próbują je roz­począć. I przy­chodzą do mnie w ciągu miesiąca lub dwóch. Wcześniej nawet nie wiedziały, że mają problem, ale zaczynają współ­życie i się o nim dowiadują. Te kobiety zwykle zdrowieją w ciągu kilku miesięcy, dzięki temu, że przy­szły od razu po pojawieniu się problemów.
I w sumie podob­nie jest pośród kobiet należących do innych, mniej tradycyj­nych grup, w których kobiety zaczynają uprawiać seks w wieku 15, 17 czy 18 lat i okazuje się, że nie są w stanie. Wydaje mi się ogól­nie, że kobiety, które przy­chodzą wcześnie, zanim sprawy posuną się bar­dzo daleko, zdrowieją. W tych przy­pad­kach spo­dziewam się 100% wyleczenia i bar­dzo, bar­dzo często tak się właśnie dzieje. W nie­wielu przy­pad­kach wymaga to trochę więcej czasu choć zdarzają się rów­nież takie sytuacje, kiedy fizjoterapia jest nie­skuteczna. Wtedy pacjentka może skorzystać z leczenia chirur­gicz­nego, jeśli takie są zalecenia lekar­skie. Ale nie wydaje mi się to częste, choć jest to tylko moje wrażenie – jak już mówiłam – nie prze­prowadzałam badań na ten temat. Zaj­muje się tymi zagad­nieniami długo, mam aktywną prak­tykę i wierzę, że rezul­taty są dla kobiet bar­dzo pozytywne. Regular­nie otrzymuję telefony od pacjen­tek, które właśnie urodziły dziecko, są w ciąży albo wyszły za mąż. Cieszę się z tych wiadomo­ści, z tego, że problem został roz­wiązany. Jestem prze­konana, że nasza praca przynosi dobre rezultaty.

Mikołaj Czyż: Szczegól­nie interesują mnie kwestie kul­turowego tabu wokół symp­tomów cielesnych oraz sek­sual­no­ści i jestem bar­dzo ciekaw jak postrzega Pani tę kwestie w Izraelu. Jak roz­wiązuje Pani w swojej prak­tyce problemy spo­łecz­nego zaprzeczania ist­nienia sek­sual­no­ści i cielesności?

Talli Rosen­baum: Myślę, że to fascynujące pytanie. W Izraelu mamy różne kul­tury. Mamy populację Arabów, mamy bar­dzo tradycyjną populację ortodok­syj­nych Żydów, mamy dużą imigrację Rosyj­skich Żydów. Wydaje mi się, że rodzaj wschod­nio europejsko-​​rosyjskiego podej­ścia do ciała może być podobny do tego, co możecie obser­wować w Pol­sce.
Uważam, że świadomość kwestii kul­turowych i pełne akcep­tacji podej­ście są nie­zmier­nie ważne w tej prak­tyce. Jest to rów­nież bar­dzo istotne w kon­tek­ście tego, jakie kobiety otrzymują komunikaty. Czy są uczone, że seks to coś, co boli? I, że jeśli trochę boli, to jest to w porządku i tak musi być, a kobiety muszą znosić ten ból? Wiele komunikatów kul­turowych będzie miało wpływ na to, czy kobieta uzna swoje dolegliwo­ści za problem, który jest ważny i rzeczywisty i przyj­dzie na terapię.
Samo leczenie bar­dzo często dotyczy dokład­nie tych kwestii, które pod­nieśli­ście w tym pytaniu: prze­łamywania tabu związanego z ciałem. Kiedy kobieta przy­chodzi do mnie to pierw­sza rzecz jaką robię jest wyciągnięcie lustra i pokazanie jej jej własnych genitaliów. Nie odnoszę się tu wcale tylko do prymityw­nej albo nisko wyedukowanej czę­ści populacji. Mówię o kobietach z dok­toratami, które nie mają pojęcia co w ich ciele dzieje się „tam na dole”. Kwestia odcięcia od sfery genital­nej jest naprawdę uniwer­sal­nym problemem. Może mieć związek z prze­słaniami kul­turowymi, ale może też być bar­dzo osobistym zagad­nieniem. Jed­nak w obu przy­pad­kach prze­kraczanie tabu związanego z ciałem stanowi kluczowy element leczenia. Bar­dzo się cieszę, że poruszyli­ście ten temat.

Agnieszka Serafin: Chcielibyśmy też zapytać, czy pracuje Pani z parami i jeśli tak, to jak często?

Talli Rosen­baum: Dużo pracuję z parami. Powiedziałabym, że kiedyś nie pracowałam tyle z parami, co teraz. Odkryłam, że jest to bar­dzo ważna część tego procesu, procesu zdrowienia. Przede wszyst­kim choroba kobiety ma także bar­dzo duży wpływ na jej part­nera, męża, chłopaka, itp. I jeśli to jest tak, że jedynie kobieta chodzi na terapię, to powstaje sytuacja, w której kobieta „ma problem” i to ona musi iść „się naprawić”. A kiedy już zostanie „naprawiona” ma pójść do part­nera i powiedzieć coś w stylu „ok., to ja już jestem gotowa”. A to stwarza nie­rów­nowagę w relacji, ponie­waż ona ciężko pracuje i to nie jest jedynie praca na poziomie fizycz­nym. Żeby dotrzeć do tego miej­sca, kobieta musi bar­dzo się roz­winąć pod względem sek­sual­nym, w poczuciu własnej war­to­ści, w odczuwaniu własnej fizycz­no­ści i zmysłowo­ści… przej­ście tej drogi samot­nie nie uwzględ­nia dynamiki występującej w związku.
Bar­dzo często part­nerzy chorych kobiet czują się bez­silni, czują się tak, jakby krzyw­dzili swoje part­nerki. Czują się źle, czują się bez­radni. Dzięki temu, że też przy­chodzą i uczest­niczą w sesjach mogą mieć swój wkład, mogą dać wspar­cie, mogą też wyrazić swoją frustrację. Czasami kobiety przy­chodzą ze swoimi part­nerami do mnie, bo chcą przed nimi potwier­dzić, że ich problem jest rzeczywisty. Chcą żebym ja, jako terapeutka, powiedziała „spójrz na pochwę, tu i tu, zobacz jakie te miej­sca są wraż­liwe, zaczer­wienione, zobacz, że na razie można włożyć jedynie bar­dzo małe rzeczy”. Kobiety chcą, żebym ja to powiedziała, bo same nie potrafią. Myślę, że chodzi też o to, że mają poczucie, że nie są w stanie prze­konać swoich part­nerów. Ich part­nerzy tak naprawdę często myślą „ona nie chce ze mną uprawiać seksu, próbuje mnie unikać”. Z tych wszyst­kich przy­czyn naprawdę zachęcam part­nerów, by też przy­szli. Są takie sytuacje, kiedy oni nie chcą wziąć udziału w sesjach, i to jest w porządku. Ale ogól­nie powiedziałabym, że prowadzę obec­nie dużo więcej niż kiedyś terapii, w których uczest­niczą też part­nerzy kobiet. Myślę, że part­nerzy około 50% kobiet uczest­niczą w spotkaniach.

A. Serafin i M. Czyż: To bar­dzo dużo!

Talli Rosen­baum: Tak, ale bar­dzo często jest tak, że zapraszam part­nera na kilka sesji na początku leczenia i na kilka ostat­nich spo­tkań. Nie muszą koniecz­nie być na wszyst­kich sesjach.

Agnieszka Serafin: Czy znane są Pani statystyki dotyczące tego, ile kobiet w Izraelu uzyskało diagnozę vulvodynii? Jak Pani myśli, ile kobiet cierpi nie wiedząc, że jest to vulvodynia?

Nie są mi znane żadne badania populacji w Izraelu. Mogę jed­nak powiedzieć, że nie byłabym zaskoczona, gdyby propor­cjonal­nie było tu więcej chorych na vulvodynię kobiet niż w populacji ogól­nej. Wydaje się, że u nas stanowi to wręcz plagę. Vulvodynia jest tak powszechna! Oczywi­ście ja mam zaburzony obraz. Pracuję z nie­reprezen­tatywną próbą.
Uważam, że Izrael jest też krajem, w którym prze­prowadzanych jest wiele badań w tej dziedzinie. Wielu tutej­szych ginekologów doskonale zdaje sobie sprawę z tej choroby. Jedne z naj­bar­dziej znanych nazwisk w obszarze chirur­gicz­nego leczenia vulvodynii pochodzą z Izraela. Myślę, że w naszym kraju świadomość wokół vulvodynii jest nawet wyż­sza niż w nie­których rejonach Stanów Zjed­noczonych i uważam, że nasza wiedza w tym obszarze jest cał­kiem zaawansowana.

Agnieszka Serafin: Realia w Pol­sce w tej chwili wyglądają tak, że vulvodynia jest bar­dzo rzadko diagnozowana…

Talli Rosen­baum: Nie wiem jaka jest polityka… wiem, że ist­nieją międzynarodowe organizacje takie jak Międzynarodowe Towarzystwo Badań Nad Chorobami Vulvo-​​vaginalnymi (ISSVD), w których uczest­niczą lekarze i eks­perci z całego świata. Zresztą to właśnie ISSVD w połowie lat 80-​​tych prak­tycz­nie odkryło ten syn­drom, nadało mu nazwę i nadal pracuje nad definiowaniem takich dolegliwo­ści. Nie jestem pewna dlaczego lekarze w Pol­sce nie uczest­niczą w kon­feren­cjach ISSVD. General­nie ginekolodzy, którzy specjalizują się w chorobach vulvy (sromu) i uczest­niczą w takich kon­feren­cjach powinni być w stanie roz­poznać symp­tomy vulvodynii i postawić diagnozę. Myślę, że być może w Pol­sce często stawia się diagnozę pochwicy w sytuacjach, kiedy tak naprawdę chodzi o vulvodynię. Nazywane jest to wtedy pochwicą, ale tak naprawdę pod tym kryją się objawy vulvodynii.

Agnieszka Serafin: Myślę, że może tak być, ale w takich sytuacjach kobiety mogą raczej zostać wysłane do psychiatry czy psychologa, a nie do fizjoterapeuty.

Talli Rosen­baum: Zgadza się. Nie wiem nie­stety, czy w Pol­sce są fizjoterapeuci wyszkoleni w tym obszarze. Nie wiem też, jacy są u was sek­suolodzy. Ale general­nie jest tak, że sek­suolodzy powinni znać tech­niki behawioralne stosowane przy leczeniu pochwicy i mogliby oni rów­nież pomagać kobietom chorującym na vulvodynię. Nie chodzi o to, że mieliby leczyć fizyczne objawy, ale mogliby udzielać pew­nych porad i wspar­cia odnośnie reduk­cji lęku, zwięk­szania doznań przyjem­no­ści i innych rzeczy, które mogłyby pomóc parze w ich życiu sek­sual­nym. Bo w przy­padku wielu par jest tak, że jeśli penetracja pod­czas stosunku jest nie­moż­liwa to cał­kowicie rezygnują z seksu. Nie są zbyt dobrze wyedukowani. Nie wiem jak jest z edukacją sek­sualną w Pol­sce. Może jest tak, jak w więk­szo­ści krajów, gdzie edukacja sek­sualna odbywa się poprzez telewizję i Inter­net i inne źródła, które w istocie wcale nie są reprezen­tatywne – nie pokazują, na czym tak naprawdę seks polega.

Agnieszka Serafin: Chciałam Panią zapytać o jedną rzecz – kobiety, które odwiedzają nasz ser­wis, vulvodynia​.pl, zwykle podej­rzewają, że być może cier­pią na vulvodynię. Jed­nak ponie­waż nie jest to u nas diagnozowane, to szanse, że będą pracowały z wyspecjalizowanym fizjoterapeutą są znikome. Co by Pani poradziła naszym czytelniczkom?

Talli Rosen­baum: Przede wszyst­kim nie powinny się bać dotykać obszaru genitaliów. Mam na myśli to, że bar­dzo wiele kobiet z tymi dolegliwo­ściami żyje w atmos­ferze zanie­dbania, jeśli chodzi o własną pochwę. Starają się niczego nie robić, unikają używania tam­ponów, nigdy nie wkładają pal­ców do pochwy ani niczego innego. I często zdarza się tak, że spo­tykają jakiegoś męż­czyznę, umawiają się z nim i mówią sobie „ok, on mi się naprawdę podoba i może wszystko będzie w porządku”. I tak bar­dzo się roz­czarowują, kiedy nie jest w porządku. Ponie­waż nie przy­gotowały się. Więc chciałam powiedzieć, że dobrze jest dotykać tych czę­ści ciała. Zalecam swoim pacjent­kom wiele nasiadówek, olej­ków, ponie­waż dotykając genitaliów pal­cem odczula się je na ból. To jest pierw­sza rzecz: nie bać się nawiązać relację z własnymi genitaliami, próbować użyć tam­ponów, spróbować włożyć palec, dwa palce.
Kolejną rzeczą, którą bym zaleciła są ćwiczenia mięśni dna mied­nicy (pelvic floor musc­les), przy których należy napinać i roz­luź­niać mięśnie w pochwie. Można dzięki temu uzyskać świadomość i zro­zumienie, gdzie te mięśnie się znaj­dują, jak je odprężać.
Następna rada jest taka, aby nie uprawiać seksu, jeśli sprawia on ból. Kobieta nie pomaga sobie jeśli toleruje penetrację, która sprawia jej ból. I jeśli się uprawia seks, który boli to – bar­dzo, bar­dzo wiele kobiet z vulvodynią mówiło mi o tym – bar­dzo spada popęd płciowy, spada pożądanie. Vulvodynia bar­dzo łączy się z obniżonym popędem. Ale chcę jed­nocześnie pod­kreślić, że kiedy jest się w związku – nie­zależ­nie jak długo­trwałym – to pielęgnowanie intym­no­ści stanowi ogromną war­tość. To nie­koniecz­nie musi oznaczać stosunki płciowe. Albo nie zawsze. Wiele chorych kobiet mówi o swoich part­nerach: „boję się go po prostu przy­tulić czy pocałować, żeby nie pomyślał, że zapraszam go do seksu – nie chcę, żeby tak pomyślał”. Bar­dzo ważne jest, żeby być w stanie komunikować swoje oczekiwania, żeby potrafić powiedzieć: „posłuchaj, naprawdę chcę z tobą być blisko, chcę z tobą leżeć w łóżku, chcę się przy­tulać, chcę nawet uprawiać różne rodzaje seksu, oralny albo za pomocą dłoni, ale nie chcę penetracji”. Poruszanie tych kwestii jako czegoś, co można negocjować, czegoś, o czym można roz­mawiać – to jest bar­dzo ważne. Zarówno myślenie o tym, jak i roz­mawianie. Nie mówię: „nie uprawiaj­cie nigdy seksu”. Mówię, że problem powinien być leczony. I że jest bar­dzo, bar­dzo trudno kiedy nie ma się niczyjego wspar­cia, kiedy nie ma profesjonalistów, którzy się specjalizują w tych dolegliwo­ściach. Wtedy kobieta czuje się bar­dzo samotna, bez opar­cia.
Z drugiej jed­nak strony chciałabym powiedzieć, że w póź­nych latach 70. i 80. vulvodynia w ten spo­sób została nazwana: w USA zebrała się grupa kobiet, które miały podobne symp­tomy. Zaczęły się one organizować – było to zanim roz­winął się Inter­net – więc tworzyły małe grupy, które zbierały się, a z nich powstawały spo­łecz­no­ści. To te kobiety stworzyły Narodowe Stowarzyszenie Vulvodynii (NVA) i roz­poczęły dialog z lekarzami. Dzięki temu lekarze zaczęli poruszać te kwestie na kon­feren­cjach naukowych. W podobny, oddolny spo­sób ujrzało światło dzienne i zyskało uwagę świata medycz­nego szereg innych dolegliwo­ści, między innymi fibromial­gia czy syn­drom chronicz­nego zmęczenia. W jed­no­ści jest wielka siła, w umiejęt­no­ści zrzeszania się. A teraz, poprzez Inter­net na wyciągnięcie ręki jest dostępna nie­wyobrażalna ilość infor­macji. Kobiety mogą się zrzeszać, mogą organizować fora i zapraszać ginekologów. Wiedza na temat vulvodynii jest dostępna i dzisiaj każdy ginekolog powinien już wiedzieć o tej tak często występującej chorobie. Uważam jed­nak, że to działania pacjen­tek mogą zmotywować lekarzy, żeby się więcej dowiedzieli na ten temat.

Agnieszka Serafin: Dziękuję.
Mikołaj Czyż: Chciał­bym zadać ostat­nie pytanie. Mówiliśmy dziś głów­nie o kobiecych dolegliwo­ści, ale wiemy, że męż­czyźni praw­dopodob­nie rów­nież często cier­pią z powodu trud­no­ści sek­sual­nych. Jak często przyj­muje Pani w swojej prak­tyce mężczyzn?

Talli Rosen­baum: Pracuję bar­dzo dużo z męż­czyznami. Wynika to z tego, że prawie nigdy nie zdarza się, żeby kobieta cier­piała na takie dolegliwo­ści, a męż­czyzna był od nich cał­kowicie wolny. To znaczy, że zwykle męż­czyźni reagują na to, co dzieje się z kobietą. Mogą też mieć swoje własne, nie­zależne problemy. Wśród par bar­dzo powszechna jest taka kon­figuracja, w której kobieta cierpi na vulvodynię, a męż­czyzna ma problemy na przy­kład z przed­wczesnym wytryskiem lub – co gor­sze w tej sytuacji – z opóź­nionym wytryskiem.
Myślę, że męskie zaburzenia sek­sualne obec­nie stanowią mniej­sze tabu, niż takie problemy kobiet. Nie wiem jak jest w Pol­sce, ale przy okazji Viagry i innych tego rodzaju lekarstw zagad­nienia męskich zaburzeń sek­sual­nych zostały wprowadzone do spo­łecz­nej świadomo­ści i zyskały uwagę. Chcę jed­nak zaznaczyć, że tematy takie jak męski ból w mied­nicy, ból męskich genitaliów są wciąż bar­dzo nie­znane i stanowią tabu, choć występują. Nie są tak częste jak u kobiet, ale ist­nieją. Są męż­czyźni, którzy cier­pią z powodu chronicz­nego bólu, albo bólu wywołanego dotykiem okolic moszny albo penisa. Są to dolegliwo­ści, które zdarzają się w mojej prak­tyce rzadko, ale mam wielu kolegów w Stanach Zjed­noczonych, którzy leczą dotkniętych nimi pacjen­tów. Myślę rów­nież, że wokół tych kwestii może być w Izraelu silny kul­turowy prze­kaz, który może powodować, że męż­czyźni nie szukają pomocy. Być może jest to podobne do sytuacji kobiet w Pol­sce. Nikt jed­nak nie robił na ten temat badań, więc trudno mieć tu pew­ność. Myślę, że ogól­nie świadomość wokół zagad­nień bólu i chronicz­nego bólu w okolicach mied­nicy i męskich genitaliów jest ograniczona. Jestem pewna, że ist­nieją, ale nie przy­chodzi do mnie wielu pacjen­tów cier­piących na tę dolegliwość.
Często natomiast przyj­muję młode pary, które nie mogą skon­sumować swojej relacji i w tych przy­pad­kach zwykle nie jest oczywiste czy jest to kwestia wynikająca z pochwicy kobiety czy przed­wczesnego wytrysku u męż­czyzny. To się zdarza często. W takich przy­pad­kach zwykle pracuję razem z urologiem, czasami dodat­kowo z innym sek­suologiem.
Nie zawsze i nie z każ­dym można pracować nad głębokimi tematami, i nie zawsze też trzeba. Miałam pacjentki, które leczyłam na pochwicę i po udanej terapii okazywało się, że ich part­nerzy mają problemy z erek­cją. Polecałam czasami wtedy Cialis czy Viagrę. I udawało im się za pierw­szym razem, a póź­niej już nie potrzebowali leków.
Więc świadomość i wiedza na temat sek­sual­no­ści męż­czyzn jest w moim zawodzie rów­nież bar­dzo potrzebna.

Agnieszka Serafin i Mikołaj Czyż: Bar­dzo dziękujemy za rozmowę.

Talli Yehuda Rosen­baum jest fizjoterapeutką specjalizującą się w rehabilitacji dna mied­nicy oraz sek­suologiem, człon­kiem AASECT. Jest absol­wen­tem Fizjoterapii Szkoły Medycz­nej Nor­th­western Univer­sity (USA) i międzynarodowym eks­per­tem leczenia bólu genitaliów i mied­nicy oraz zaburzeń sek­sual­nych. Należy do Rad Dorad­ców: Fun­dacji Kobiecego Zdrowia Sek­sual­nego (The Women’s Sexual Health Foun­dation), Fun­dacji Alexan­dra dla Kobiecego Zdrowia (Alexan­der Foun­dation for Women’s Health), Międzykul­turowego Cen­trum dla Ludz­kiej Sek­sual­no­ści i Życia Rodzin­nego (The Inter­cul­tural Cen­ter for Human Sexuality and Family Life), Sek­cji Zdrowia Kobiet w Izrael­skim Zrzeszeniu Fizjoterapeutów (Women’s Health Sec­tion of the Israeli Physiotherapy Society) oraz reprezen­tuje delegację Izraela w Międzynarodowej Organizacji Fizjoterapeutów dla Zdrowia Kobiet (Inter­national Organization of Physiotherapists in Women’s Health). Obec­nie jest prze­wod­niczącą Komitetu Cer­tyfikacyj­nego AASECT.
Pani Rosen­baum jest mężatką i ma czwórkę dzieci.