wysyłanie ...vulvodynia a śródmiąższowe zapalenie pęcherza, infekcje i choroby skóry
Poniżej przedstawiamy kolejny fragment wywiadu z dr. Robertem Echenbergiem.
Agnieszka Serafin: Podczas naszej poprzedniej rozmowy zwrócił Pan uwagę na fakt, że dolegliwości pęcherza bardzo często są przyczyną chronicznego bólu w obrębie miednicy. Czy mógłby Pan powiedzieć coś więcej na ten temat?
Dr Robert Echenberg: Oczywiście. Około 20–25% kobiet w wieku rozrodczym przechodzi epizod chronicznego bólu w rejonie miednicy. U 65% z nich dolegliwości zaczynają się od pęcherza i wiele z nich cierpi na zespół bolesnego pęcherza (PBS, painful bladder syndrome). Nie wiem, jaki jest dokładny procent, ale w moim klinicznym doświadczeniu jest znacznie wyższy niż ten wskazywany przez literaturę. Pęcherz jest łatwy do zdiagnozowania – służy do tego skala PUF (Pain Urgency/Frequency Scale), której autorem jest urolog, dr C. L. Parsons z Kaliforni. Są tam pytania o częstość i „pilność” oddawania moczu, wstawanie w nocy, żeby pójść do łazienki, ból podczas seksu, zarówno głęboko jak i przy wejściu do pochwy, tego rodzaju pytania. Przez wiele lat do diagnozowania śródmiąższowego zapalenia pęcherza (interstitial cystitis) używało się testu potasowego (podczas którego podaje się do pęcherza roztwór potasu i jeśli pęcherz boli, a nie ma infekcji czy innego powodu bólu diagnozuje się IC). Dr Parsons zrobił tysiące testów potasowych na pacjentach, zarówno kobietach jak mężczyznach, i zauważył, że jeśli wynik tego krótkiego kwestionariusza PUF jest wysoki to znaczy statystycznie duże prawdopodobieństwo występowania śródmiąższowego zapalenia pęcherza. Jeśli podczas badania palcem pacjentki przez pochwę pęcherz pod wpływem dotyku jest wrażliwy, mimo że przed chwilą była w łazience – pęcherz nie powinien być tak wrażliwy – to jest stan zapalny. Brak infekcji bakteryjnej łatwo sprawdzić i większość pacjentek jej nie ma pomimo wysokich wyników na skali PUF. Wiele spośród tych kobiet cierpi również na vestibulodynię.
Chciałbym jeszcze raz podkreślić, jak często genezą bólu jest pęcherz. Kiedy zacząłem leczyć pacjentki cierpiące na przewlekły ból w rejonie miednicy uświadomiłem sobie szybko, że pierwszą rzeczą, o której musiałem się więcej dowiedzieć był pęcherz. Śródmiąższowe zapalenie pęcherza czy zespół bolesnego pęcherza występują niewiarygodnie często, problem ten naprawdę dotyczy około 20% wszystkich kobiet w USA, a to są miliony. Więc jeśli badam 20 pacjentek jednego dnia to zakładam, że prawdopodobnie cztery czy pięć spośród nich będą w jakimś stopniu doświadczały tych problemów: zbyt częstego oddawania moczu, gwałtownej potrzeby oddawania moczu, podrażnienia przedsionka pochwy, bólu podczas seksu, bólu podczas penetracji, głębszego bólu, bólu dolnej części pleców czy jakiegokolwiek rejonu miednicy.
Agnieszka Serafin: Wiele Pan mówi o śródmiąższowym zapaleniu pęcherza. Czy istnieje według Pana jakieś powiązanie między tą chorobą a vulvodynią?
Dr Robert Echenberg: Powiązanie jest bardzo silne. Zwłaszcza jeśli chodzi o vestibulodynię. Ból przedsionka pochwy doświadczany przy próbach penetracji jest prawie zawsze źle diagnozowany. Pacjentki są leczone w kółko na infekcje grzybicze i inne rodzaje infekcji, nawet wtedy kiedy wyniki badań nic nie wykazują. Lekarze w takich sytuacjach widzą zaczerwienienie i stan zapalny, może również upławy, więc są przekonani, że występuje infekcja. I wiele spośród tych pacjentek jest w kółko mylnie leczonych na zapalenia pęcherza – ponieważ stale odczuwają potrzebę oddawania moczu i ból w okolicach pęcherza. A takie właśnie są objawy śródmiąższowego zapalenia pęcherza. Nazwą, która lepiej oddaje istotę śródmiąższowego zapalenia pęcherza jest zespół bolesnego pęcherza.
W Stanach Zjednoczonych statystyki wskazują, że około 20% kobiet w wieku rozrodczym doświadcza w takim czy innym stopniu podrażnienia pęcherza. W związku z tym są zbyt często leczone na zapalenie pęcherza, a stan zapalny przecież również towarzyszący śródmiąższowemu zapaleniu pęcherza. Podrażnia on nerwy błony śluzowej pęcherza i te wszystkie maleńkie, mikroskopijne nerwy biegną ku coraz większym nerwom do miednicy. Wszystkie te nerwy są również powiązane z mięśniami dna miednicy i mięśniami wokół bioder, dzięki którym możemy obracać korpus albo miednicę. Wszystkie te nerwy – kiedy są drażnione wystarczająco długo, czasami latami – mogą wywoływać chroniczne dolegliwości w okolicy jelit, pęcherza czy dróg rodnych.
Mikołaj Czyż: Wiele kobiet pytało się nas także o powiązanie między vulvodynią albo chronicznymi problemami bólowymi w rejonie miednicy i nawracającymi infekcjami pochwy bądź przewodu moczowego…
Dr Robert Echenberg: Powiązania są złożone. Klinicznie jednym z największych problemów jest ciągłe, wielokrotne leczenie przeciwko infekcjom, kiedy w istocie rzeczy mamy do czynienia ze stanem zapalnym w rejonie przedsionka albo w niższej części pochwy, który jest spowodowany przez zakończenia nerwowe m.in. gałęzi nerwu sromowego i jest to reakcja auto-immunologiczna, bo organizm walczy sam ze sobą. Rejon przedsionka pochwy jest zaczerwieniony i zaogniony ze względu na masę zakończeń nerwowych, które ciągle są pobudzone. Cała tkanka w tym miejscu jest nadmiernie wrażliwa. Często z powodu trwających latami, wielokrotnych podrażnień ze strony pęcherza, albo jelit. Wtedy wystarczy leczenie śródmiąższowego zapalenia pęcherza albo zespołu jelita drażliwego albo – jeśli reakcja powodowana jest miesiączką – powstrzymywanie okresu Lupronem albo za pomocą innych środków zatrzymujących cykl hormonalny. To wystarczy, żeby zmniejszyć dopływ tych neuropatycznych sygnałów w okolicy przedsionka i niższej części pochwy. Ale to zaognienie wygląda dla wszystkich lekarzy jak infekcja, tym bardziej, że często towarzyszą mu niewielkie upławy. Również bardzo niewiele napisano o tym, że wraz ze zmniejszeniem podrażnienia zmniejszają się upławy – dowiedziałem się tego lecząc vestibulodynię. Upławy również spowodowane są reakcją autonomicznego układu nerwowego, tak jak zmiany w naczyniach krwionośnych powodujące zaczerwienienie i proces zapalny, kiedy wcale nie ma infekcji. Organizm stale się reguluje by chronić się przed bakteriami, wirusami, kontuzjami, a stan zapalny jest właśnie sposobem, w jaki to robi. Istnieje szereg teorii, dlaczego tak się dzieje i dlaczego pewni ludzie są bardziej wrażliwi. Wyniki badań pokazują, że część z tych kobiet na początku miała bardzo poważne infekcje grzybicze. Po wyleczeniu grzybicy i infekcji tkanki „pamiętają” uszkodzenie, proces zapalny i nerwy w tym rejonie są bardzo wrażliwe.
Należy pamiętać, że inne nerwy są też połączone z nerwami tej okolicy – tak jak unerwienie pęcherza czy jelit. Ponadto często występuje problem efektów operacji chirurgicznych albo kontuzji sportowych, upadków na kość ogonową, itd. Kiedy uwzględni się połączenie między wszystkimi tymi rzeczami i pomoże pacjentce zrozumieć, że są one połączone i leczy się je łącznie – to ilość upławów się zmniejszy.
Kiedy ktoś przychodzi do gabinetu po raz pierwszy i ma takie objawy to trzeba oczywiście przede wszystkim wykluczyć inne możliwe przyczyny – zrobić badania w kierunku grzybicy i bakterii, trichomonosis, chorób przenoszonych drogą płciową, itd. Z drugiej strony należy pamiętać, że u pewnej grupy kobiet wyniki badań wskazują na obecność grzybicy, pomimo że nie doświadczają żadnych symptomów. Więc jeśli np. u kobiety cierpiącej na vestibulodynię wyniki badań na grzybicę są dodatnie to niekoniecznie oznacza, że to ona stanowi przyczynę vesibulodynii. To samo dotyczy endometriozy – jeśli kobieta cierpi na ból w rejonie miednicy i ma w kilku miejscach endometriozę to nie musi to oznaczać, że to ona wywołuje ból.
Ale zwykle jest tak, że jak już kobieta w historii choroby ma wpisane, że wykryto grzybicę czy endometriozę czy stan zapalny (pelvic inflammatory disease) czy chlamydię to później cały czas upatruje się przyczyn bólu w tym i to leczy.
Takie rzeczy jest łatwo wykluczyć, można je wykryć w badaniach i dobry lekarz tak właśnie powinien robić.
Agnieszka Serafin: Czy mógłby Pan powiedzieć trochę o chorobach skóry w kontekście vulvodynii?
Dr Robert Echenberg: Ważne są tu choroby skóry zwane dermatozami, takie jak liszaj twardzinowy (Lichen Sclerosus), liszaj zwykły przewlekły (Lichen Simplex Chronicus) oraz liszaj płaski (Lichen Planus). Moja praktyka wskazuje, że u bardzo wielu kobiet, które cierpią na vulvodynię i vestibulodynię i inne przewlekłe dolegliwości bólowe występuje liszaj twardzinowy. Objawia się on stanem zapalnym warg sromowych i z czasem powoduje podrażnienie, swędzenie, nadwrażliwość, itd. Umiejscowiony jest np. między wargami i w końcu stan zapalny może spowodować połączenie warg sromowych większych i mniejszych. Bardzo łatwo jest dostrzec takie zmiany badając vulvę (srom). Wargi mogą być złączone, kolor może być trochę blady lub wręcz przeciwnie – zaczerwieniony. Kiedy choroba trwa długo tkanki nabierają białego odcienia, a kiedy bada się je pod mikroskopem okazują się być zgrubiałe i widać stan zapalny. To jest prawdopodobnie choroba autoimmunologiczna, zapalanienie nie bierze się zatem z zewnętrznego źródła, ale organizm tak reaguje, jak gdyby musiał się bronić przed zewnętrznymi czynnikami. Ta choroba jest według mnie jednym z czynników predysponujących do bólu vulvy (sromu).
Czasami u kobiet występuje liszaj płaski. To jest naprawdę bardzo bolesna dolegliwość, ale zwykle dość łatwo się ją diagnozuje. Tkanki są bardzo zaczerwienione i występuje silny stan zapalny, zwykle wyraźnie go widać, zazwyczaj w przedsionku pochwy, a czasami także głębiej w pochwie. Ta choroba może powodować zabliźnienia w pochwie. Często pacjentki równocześnie mają zmiany w jamie ustnej. To również nie jest zakaźna choroba, tylko autoimmunologiczna.
Trzeba te wszystkie choroby wykluczyć, kiedy się stawia diagnozę vulvodynii czy vestibulodynii. Każdy ginekolog powinien być w stanie to zrobić. Najpoważniejszą chorobą jaką należy wykluczyć jest oczywiście nowotwór. Kiedy jakieś podrażnienie u starszej kobiety wygląda jakoś nietypowo to należy wykonać biopsję. To dotyczy także stanów zapalnych, jeśli przepisane leki nie okazują się być skuteczne.
Koniec części drugiej (zobacz część pierwszą).
Robert J. Echenberg jest ginekologiem z czterdziestoletnią praktyką medyczną. Przez wiele lat pracował jako ginekolog i położnik w szpitalach w różnych częściach Stanów Zjednoczonych, a także w Tajlandii. Już od początku lat 70-tych był zaangażowany w działalność na rzecz zdrowia seksualnego kobiet. Jest również znany ze swojej pracy w tematyce prawa kobiet do godnego porodu i opieki w okresie połogu.
W 2001 roku rejonowy szpital w Bethlehem zwrócił się do niego z prośba o opracowanie nieinwazyjnego modelu leczenia chronicznych dolegliwości obszaru miednicy (w tym vulvodynii). Program leczenia, który od tego czasu cały czas udoskonala jest jednym z pierwszych takich programów w Stanach Zjednoczonych. W ciągu ostatnich 6 lat objął tym programem ponad 400 kobiet cierpiących na długotrwały ból w obszarze miednicy i efekty ich leczenia okazały się być zaskakująco pozytywne. Dr Echeneberg jest obecnie uznanym ekspertem w dziedzinie leczenia tego typu dolegliwości. Jest autorem książki pt. „Secret suffering” („Skrywane cierpienie”), która dotyczy chronicznych dolegliwości kobiecych i wpływu, jaki taki ból i długotrwała niemożność współżycia ma na życie kobiet i ich partnerów.
Dr Echenberg mieszka w Bethlehem w stanie Pensylwania wraz ze swoją żoną Nancy.
RSS