vestibulodynia: dwoiste przyczyny bólu?

Przed­sta­wiamy arty­kuł autor­stwa dr n. med. Mar­thy Goetsch na temat opra­co­wa­nej przez nią ope­ra­cyj­nej metody lecze­nia vesti­bu­lo­dy­nii (vesti­bu­li­tis). Tekst ten wydaje się nam bar­dzo inte­re­su­jący z wielu powo­dów. Przede wszyst­kim dr Goetsch – w prze­ci­wień­stwie do bar­dzo wielu spe­cja­li­stów – jest zwo­len­niczką chi­rur­gicz­nego lecze­nia tego pod­typu vulvo­dy­nii i posiada w tym zakre­sie wie­lo­let­nie doświad­cze­nie. Ponadto autorka zawarła w arty­kule infor­ma­cje o histo­rycz­nym tle lecze­nia vestibulodynii.

Arty­kuł został prze­tłu­ma­czony i opu­bli­ko­wany za zgodą autorki.
Bar­dzo ser­decz­nie dzię­ku­jemy Mag­dzie za prze­tłu­ma­cze­nie artykułu.

W 1861 roku ame­ry­kań­ski lekarz Marion Sims wygło­sił mowę przed Towa­rzy­stwem Położ­ni­czym w Lon­dy­nie (Obste­tri­cal Society of Lon­don) zaty­tu­ło­waną „O pochwicy” (On Vagi­ni­smus), w któ­rej opi­sał, po raz pierw­szy, pięć kobiet z „zespo­łem obja­wów, skła­da­ją­cych się na odrębną cho­robę, straszną jeśli idzie o roz­miar nie­szczę­ścia, któ­rego jest źródłem, nie­szczę­ścia nie tylko fizycz­nego, ale też spo­łecz­nego i moral­nego.”¹ (Mówiąc „moralne nie­szczę­ście” Sims miał na myśli fakt, że takie kobiety pozo­stały dzie­wi­cami mimo lat małżeństwa.)

W pierw­szych latach XIX wieku sztuka medyczna pole­gała na bar­dzo uważ­nej obser­wa­cji cho­rób, skąd obser­wa­to­rzy wywo­dzili teo­rie tłu­ma­czące ludzką fizjo­lo­gię. Ponie­waż nie były dostępne prak­tycz­nie żadne bada­nia labo­ra­to­ryjne, a chi­rur­gia wciąż była w powi­ja­kach, wie­dza medyczna pole­gała na uważ­nej obser­wa­cji. Ówcze­sna opi­sowa prze­ni­kli­wość miała swoje zalety, choć żywa wyobraź­nia pro­wa­dziła też do tego co znamy dziś jako dzi­waczne teo­rie i terapie.

Sims zauwa­żył, że strasz­liwy ból przy pró­bach pene­tra­cji sek­su­al­nej, na który skar­żyły się pacjentki, zwią­zany był z dwoma obja­wami. Po pierw­sze, wystę­po­wała „wraż­li­wość” ujścia pochwy, „naj­więk­sza w rejo­nie szpary vulvy… spo­idła tyl­nego, błony dzie­wi­czej… ujścia gru­czołu sromowo-​​pochwowego [Bar­tho­lina]. Naj­de­li­kat­niej­szy dotyk pal­cem, nawet piór­kiem, powo­duje naj­strasz­liw­szą ago­nię.” Po dru­gie, wystę­po­wało „mimo­wolne spa­zma­tyczne zamy­ka­nie ujścia pochwy.” Sims opi­sał ten skurcz mię­śni jako „wystą­pu­jący wraz z taką nad­mierną nad­wraż­li­wo­ścią”, tego, co dziś nazy­wamy przed­sion­kiem pochwy.

Szcze­gó­łowe histo­rie przy­pad­ków opi­sane przez Simsa poka­zują, że wyróż­niał on dwa rodzaje dys­pa­reu­nii (bólu pod­czas sto­sun­ków płcio­wych), które wciąż nie są dla nas jasne. Odno­sił do nich jeden ter­min – pochwica (vagi­ni­smus).

Opi­sy­wał jed­nak to, co teraz uzna­wane jest za kom­bi­na­cję zapa­le­nia przed­sionka pochwy (nazy­wa­nego tu przeze mnie ‘vesti­bu­li­tis’) i pochwicy, ter­minu dia­gno­stycz­nego odno­szą­cego się do mimo­wol­nego skur­czu mię­śni wokół wej­ścia pochwy.

Sims napi­sał: „Z oso­bi­stych obser­wa­cji mogę śmiało stwier­dzić, że nie jest mi znana żadna cho­roba mogąca spo­wo­do­wać tyle nie­szczę­ścia obu stro­nom umowy mał­żeń­skiej i z zado­wo­le­niem mogę stwier­dzić, że nie jest mi znana żadna poważna dole­gli­wość, którą można wyle­czyć tak łatwo, bez­piecz­nie i z taką pew­no­ścią.” W sierp­niu 1859 roku, ostat­nie 3 z 5 pacjen­tek zostały „cał­ko­wi­cie wyle­czone” po wielu „eks­pe­ry­men­tach i roz­cza­ro­wa­niach”, przez drobny zabieg ope­ra­cyjny, po któ­rym przez pewien czas noszony był roz­szer­zacz pochwy (dila­tor). Ope­ra­cja nie byłą tą samą jaką wyko­nuje się dziś, ponie­waż, po usu­nię­ciu błony dzie­wi­czej Sims głę­boko naci­nał mię­śnie wej­ścia do pochwy i pozwa­lał im się zale­czyć, zakła­da­jąc, że potrzebne było chi­rur­giczne pozby­cie się zaci­ska­nia mię­śni. Zda­wał sobie jed­nak sprawę, że w tak eks­tre­mal­nych przy­pad­kach lecze­nie chi­rur­giczne będzie nie­kom­pletne bez zasto­so­wa­nia roz­szer­za­cza pochwy, by przy­zwy­czaić kobietę do roz­luź­nia­nia mię­śni dna miednicy.

Nie­stety po publi­ka­cji Simsa w roku 1861 wpływ teo­rii Freuda dopro­wa­dził do więk­szej woli środo­wi­ska lekar­skiego do kate­go­ry­zo­wa­nia pro­ble­mów sek­su­al­nych jako ner­wic, pro­ble­mów wyłącz­nie psy­chia­trycz­nych. Aspekt bólu powierzchni przed­sionka, tak dobrze opi­sany przez Simsa, był w tych przy­pad­kach igno­ro­wany aż do lat osiem­dzie­sią­tych XX wieku. Kobiety wysy­łane były do psy­cho­te­ra­peu­tów (i nadal są, w wielu wypad­kach), u któ­rych w nor­mach postę­po­wa­nia nie było bada­nia fizy­kal­nego. Jak więc mieli oni odkryć, że nie­wielki obszar skóry przed­sionka był tak wraż­liwy, jak zaob­ser­wo­wał Sims, „że naj­mniej­sze dotknię­cie piór­kiem… wywo­ły­wało ciężki ból jakby kobieta była cięta nożem.” Ja nazy­wam ten obszar 5 cen­ty­me­trami kwa­dra­to­wymi, które mogą zruj­no­wać twoje życie.

obecne obserwacje

Te histo­ryczne cytaty sta­no­wią tło dla obec­nych obser­wa­cji doty­czą­cych vesti­bu­li­tis. Bada­nia obser­wa­cyjne nie cie­szą się dziś przy­chyl­no­ścią bada­czy, ponie­waż ich wnio­ski mogą być stron­ni­cze. Jed­nak kobiety zawsze były naj­więk­szymi nauczy­cie­lami w tej kwe­stii, a ich obser­wa­cje mogą być źródłem przy­dat­nych pytań dla poten­cjal­nych kie­run­ków badań.

Od czasu pierw­szej ope­ra­cji przy­padku vesti­bu­li­tis w roku 1989 uważ­nie obser­wo­wa­łam i gro­ma­dzi­łam szcze­gó­łowe reje­stry grupy 111 kobiet. Wszyst­kie te kobiety cier­piały na ostre vesti­bu­li­tis i prze­szły powierzch­niową zmo­dy­fi­ko­waną vesti­bu­lek­to­mię pod moją opieką. Obser­wo­wa­łam je następ­nie jako moje pacjentki, lub kon­tak­to­wa­łam się z nimi od czasu do czasu przez lata. W wyniku ope­ra­cji 85% pacjen­tek zostało wyle­czo­nych, u 10% wystą­piła poprawa, a u 5% nie było zmian. Za tymi licz­bami stoi wiele szcze­gó­łów oraz obser­wa­cji. Histo­ria doty­cząca mię­śni poja­wia się dopiero po histo­rii nad­wraż­li­wo­ści powierzchni.

płynna lidocaina

Pacjentka #1 to kobieta leczona nad­mier­nie w kie­runku wirusa bro­daw­czaka ludz­kiego (HPV), cho­ciaż z per­spek­tywy czasu nie jest jasne czy rze­czy­wi­ście miała HPV. Pozo­sta­wiono ją z vesti­bu­li­tis, a jej wraż­li­wość była tak silna, że nie można było zba­dać pochwy ani prze­pro­wa­dzić badań mied­nicy. Nie była w sta­nie znieść dotyku w przed­sionku pochwy. Jej ból zda­wał się być uogól­niony, tzn. pochwowy i mied­ni­cowy, i byłam zasko­czona, że wstrzyk­nię­cie znie­czu­le­nia miej­sco­wego powierzch­niowo do przed­sionka (gdzie pacjentka miała czer­wone prze­bar­wie­nie po sta­rym ura­zie che­micz­nym) uczy­niło całe bada­nie bez­bo­le­snym. Mając dowód, że bole­sny obszar może być wyraź­nie ogra­ni­czony, zde­cy­do­wa­łam się na sto­so­wa­nie 4% płyn­nej lido­ca­iny pod­czas kolej­nych badań pacjentek.

Kobiety z vesti­bu­li­tis odczu­wają dotkliwy, palący ból przy doty­ka­niu wraż­li­wych miejsc patycz­kiem zakoń­czo­nym waci­kiem. Lido­ca­ina, sto­so­wana przez jedną lub dwie minuty w tych miej­scach, cza­sowo eli­mi­nuje ból. Sto­so­wa­nie lido­ca­iny stało się w kon­se­kwen­cji pod­stawą badań pacjen­tek z vesti­bu­li­tis. Nie­stety, to uśmie­rze­nie bólu nie wystę­puje u kobiet z vulvo­dy­nią uogól­nioną (wła­ściwą). W ich przy­padku sto­so­wa­nie płyn­nej lido­ca­iny nie poma­gało na uczu­cie pie­cze­nia wywo­ły­wane dotykiem.

Doszłam do wnio­sku, że sku­tecz­ność płyn­nej lido­ca­iny wska­zy­wała, że vesti­bu­li­tis jest pro­ble­mem tkanki powierzch­nio­wej i że ope­ra­cja mogła być sku­teczna po usu­nię­ciu zale­d­wie wierzch­niej war­stwy. Z kolei vulvo­dy­nia wła­ściwa jest okre­ślana jako ból neu­ro­pa­tyczny, w któ­rym nerwy prze­sy­łają do mózgu olbrzy­mią wia­do­mość o „bólu” zamiast o „dotyku”. Ten stan musi być leczony lekami, ponie­waż ope­ra­cja nie sko­ry­guje takiej dys­funk­cji ner­wów. Dla­tego płynna lido­ca­ina może mieć decy­du­jące zna­cze­nie w roz­róż­nia­niu mię­dzy vulvo­dy­nią lokalną a uogól­nioną (wła­ściwą), jak i mię­dzy vulvo­dy­nią w któ­rej dotyk wywo­łuje ból i taką, w któ­rej ból wystę­puje samo­ist­nie. Jeżeli nad­wraż­li­wość da się wyeli­mi­no­wać cza­sowo przez powierzch­niowe zasto­so­wa­nie lido­ca­iny, pro­blem musi być umiej­sco­wiony w tkance powierzchniowej.

minimalistyczna operacja

Opie­ra­jąc się na dowo­dzie dzia­ła­nia lido­ca­iny, ope­ra­cja, którą opra­co­wa­łam, była tak powierzch­niowa jak to tylko moż­liwe. Inni rów­nież mogli dojść do podob­nych powierzch­nio­wych mody­fi­ka­cji wcze­snej pro­ce­dury Woodruffa, choć, jak wspo­mnia­łam wcze­śniej, obser­wa­cje są czę­sto nie­pu­bli­ko­wane, więc trudno dowie­dzieć się o sto­so­wa­nych waria­cjach. Zde­cy­do­wa­łam się rów­nież na usu­wa­nie jedy­nie obsza­rów nad­wraż­li­wej tkanki zamiast stale usu­wać ten sam więk­szy obszar we wszyst­kich przy­pad­kach. Po trze­cie, aby nie musieć pod­mi­no­wy­wać i nacią­gać tkanki pochwy aby pokryć obszar usu­nię­tej tkanki, usu­wa­łam cienką zewnętrzną powierzch­nię błony dzie­wi­czej i pokry­wa­łam nią puste miej­sce, uni­ka­jąc w ten spo­sób prze­su­nię­cia pochwy.

ból pochwowy i przedsionkowy mogą być odczuwane tak samo?

Chi­rur­dzy lubią ocze­ki­wać, że ope­ra­cja przy­nie­sie pełne wyle­cze­nie vesti­bu­li­tis, ale w 1991 roku dowie­dzia­łam się cze­goś innego od pacjentki #5. Po ope­ra­cji i pro­ce­sie goje­nia, test z waci­kiem wyka­zał u pacjentki brak nad­wraż­li­wo­ści i zasu­ge­ro­wa­łam, że kon­takty sek­su­alne będą bez­bo­le­sne. Zadzwo­niła dzień po pró­bie sto­sunku z wia­do­mo­ścią, że odczu­wała dokład­nie taki sam ból jak przed ope­ra­cją. Byłam zasko­czona i zasta­na­wia­łam się co teraz było tak bole­sne. Pod­czas bada­nia odkry­łam, że mię­śnie wokół pochwy były napięte, a pochwa była dosyć cia­sna z powodu braku umie­jęt­no­ści roz­luź­nia­nia tych mię­śni. To było moje kli­niczne wpro­wa­dze­nie do stanu zwa­nego pochwicą oraz moment, w któ­rym zda­łam sobie sprawę, że kiedy seks jest bole­sny, wiele kobiet nie potrafi roz­róż­nić czy ból jest umiej­sco­wiony w przed­sionku czy też w wewnętrz­nych mięśniach.

Ofi­cjalna psy­chia­tryczna defi­ni­cja pochwicy nie wspo­mina nawet o bólu, ale raczej o skur­czu mię­śni oraz „wyraź­nym cier­pie­niu lub pro­ble­mach inter­per­so­nal­nych.” Jed­nak obaj auto­rzy Reis­sing² oraz Eng­man³ zauwa­żają w odręb­nych bada­niach, że kobiety z pochwicą skarżą się na palący ból pod­czas bada­nia vulvy, uży­wa­jąc tego samego opisu co kobiety opi­su­jące vesti­bu­li­tis. W bada­niu Reis­singa pobie­ra­nie wymazu było rów­nie bole­sne dla kobiet scha­rak­te­ry­zo­wa­nych jako cier­piące na ‘pochwicę’ jak dla kobiet okre­ślo­nych jako cier­piące na ‘vestibulitis’.

Być może pochwica jest po pro­stu ostrą formą vesti­bu­li­tis z nasi­lo­nym zacho­wa­niami zwią­za­nymi z pró­bami uni­ka­nia bólu. Dotych­czas żadne z badań nie zawie­rało tech­niki oddzie­le­nia bólu powierzchni przed­sionka od bólu mię­śni wewnętrz­nych. Dla mnie poja­wia się pyta­nie, ile można by się było dowie­dzieć, gdyby na kilka minut zaapli­ko­wano płyn miej­scowo znie­czu­la­jący na tkankę przed­sionka mię­dzy zaci­śnię­tymi mię­śniami. Z mojego doświad­cze­nia wiem, że połą­cze­nie płyn­nej lido­ca­iny oraz cier­pli­wość w cze­ka­niu kilku sesji aż pacjentki prze­zwy­ciężą reak­cję mającą na celu unik­nię­cie bólu, pozwala leka­rzowi na zba­da­nie kobiet z ostrą pochwicą oraz uświa­do­mie­nie, że mają one zna­mienny sto­pień vesti­bu­li­tis. Taka tech­nika mogłaby być waż­nym narzę­dziem słu­żą­cym wyja­śnia­niu czy pochwica może być skut­kiem vesti­bu­li­tis. Widzia­łam tylko jedną kobietę, która cier­piała na ostrą pochwicę nie­zwią­zaną jed­no­cze­śnie z vesti­bu­li­tis; jako dziecko była mole­sto­wana, ale doszła do sie­bie na tyle, by mieć udane, bez­bo­le­sne życie sek­su­alne, jed­nak popro­siła mnie o pomoc ponie­waż wciąż nie mogła sobie pora­dzić z myślą o zbli­ża­ją­cym się bada­niu przy uży­ciu wziernika.

słowo o terminologii

Z powodu swo­ich dłu­go­let­nich impli­ka­cji psy­chia­trycz­nych, ogra­ni­czy­łam uży­cie dia­gno­stycz­nego ter­minu ‘pochwica’ i sta­ram się sto­so­wać ter­min ‘ból mię­śni dna mied­nicy’. Ta zmiana jest pomocna dla pacjen­tek, ponie­waż wiele z ich firm ubez­pie­cze­nio­wych auto­ma­tycz­nie odrzuca pokry­cie kosz­tów lecze­nia pochwicy, gdyż jest ona postrze­gana jako dys­funk­cja seksualna/​emocjonalna. Ponie­waż ból mię­śni jest sta­nem fizycz­nym, uwa­ża­nym za nie­po­sia­da­jący pod­łoża emo­cjo­nal­nego, firmy ubez­pie­cze­niowe rza­dziej będą odma­wiać pokry­cia kosz­tów takiego leczenia.

jak określić sukces

Ana­li­zu­jąc wszyst­kie moje pacjentki chi­rur­giczne w latach 1989–2005 chcia­łam być bar­dziej kon­kretna od więk­szo­ści auto­rów jeśli idzie o defi­ni­cję suk­cesu. Więk­szość arty­ku­łów na temat ope­ra­cyj­nego lecze­nia vesti­bu­li­tis oce­nia suk­ces w lecze­niu pyta­jąc pacjen­tek, kilka tygo­dni lub mie­sięcy po ope­ra­cji, czy i jak czę­sto współ­żyją. U pod­łoża tego podej­ścia jest zało­że­nie, że ból pacjentki wynika z jed­nej przy­czyny, w związku z którą jest ona ope­ro­wana. Wiemy jed­nak, że wiele kwe­stii wpływa u kobiety na czę­stość sto­sun­ków płcio­wych, w szcze­gól­no­ści dobry zwią­zek z part­ne­rem, gdyż lata zma­ga­nia się z vesti­bu­li­tis mogły mieć na to nega­tywny wpływ. Byłoby lepiej pytać kobiety o to, czy pod­czas kon­tak­tów intym­nych odczu­wają kom­fort i przy­jem­ność, a ocenę suk­cesu ope­ra­cji uza­leż­niać od tego czy w samym przed­sionku póź­niej ból nie wystę­puje. Ból poja­wia­jący się po ope­ra­cji może być teraz zwią­zany raczej z mię­śniami niż z vestibulitis.

Aby oce­nić 111 kobiet w mojej prak­tyce, które prze­szły ope­ra­cję, bada­łam ope­ro­wane miej­sca, a także wyniki z kwe­stio­na­riu­szy, w któ­rych pyta­łam pacjentki o ból po ope­ra­cji, głęb­szy ból pochwowy, dal­sze lecze­nie oraz ewen­tu­alne porody drogą natu­ralną. Spo­śród 111 kobiet tylko jedna nie wzięła udziału w dal­szej kon­troli, tzn. nie można jej było zlo­ka­li­zo­wać 3 mie­siące po ope­ra­cji i później.

95 kobiet było kon­tro­lo­wa­nych przez rok lub dłu­żej, ze śred­nią okresu kon­tro­l­nego 4,2 lat. Naj­dłuż­szy okres kon­tro­lny wyno­sił 15 lat.

wyniki badania

W sumie, 69% pacjen­tek miało naprę­żone lub wraż­liwe mię­śnie dna mied­nicy, co oce­niono przed lub po ope­ra­cji, ale tylko około połowa z wszyst­kich pacjen­tek szu­kała pomocy u fizjo­te­ra­peuty, cho­ciaż ja mocno suge­ro­wa­łam by to roz­wa­żyły. Fakt ten może wyni­kać z braku wiary nie­któ­rych pacjen­tek, że dys­funk­cja mię­śni przy­czy­nia się do ich bólu albo trud­no­ści w zna­le­zie­niu odpo­wied­niego fizjo­te­ra­peuty lub też nie­ła­twego zada­nie prze­ko­na­nia firm ubez­pie­cze­nio­wych, aby pokryły koszty tego rodzaju terapii.

Odpo­wied­nim spo­so­bem spraw­dze­nia metody lecze­nia vesti­bu­li­tis jest zba­da­nie czy przed­sio­nek nie jest już nad­wraż­liwy po prze­pro­wa­dzo­nym lecze­niu. Po ope­ra­cji, testy doty­kowe wyka­zały brak nad­wraż­li­wo­ści przed­sionka u 85% pacjen­tek, ale nie wszyst­kie z nich doświad­czały seksu bez bólu. U wszyst­kich kobiet, które wciąż odczu­wały ból pod­czas sto­sunku, ale u któ­rych stwier­dzono brak nad­wraż­li­wo­ści przed­sionka, stwier­dzono napięte lub wraż­liwe mię­śnie wewnętrzne. To suge­ruje, że póź­niej­szy ból pod­czas seksu ma zwią­zek z mięśniami.

Dane doty­czące dłu­go­ści wystę­po­wa­nia obja­wów były inte­re­su­jące. U kobiet z pier­wot­nym vesti­bu­li­tis okres ten wyno­sił śred­nio 10 lat wystę­po­wa­nia bólu vulvy, pod­czas gdy u kobiet z wtór­nym vesti­bu­li­tis wyno­sił śred­nio 5.8 lat. W przy­padku kobiet, które wciąż odczu­wały ból po ope­ra­cji było sta­ty­stycz­nie bar­dziej praw­do­po­dobne, że cier­piały na tę przy­pa­dłość dłu­żej niż 5 lat, co dało mi do zro­zu­mie­nia, że opóź­nia­nie efek­tyw­nego lecze­nia może zwięk­szyć praw­do­po­do­bień­stwo wtór­nej wraż­li­wo­ści mię­śni dna miednicy.

lekcje o bólu mięśni

Doświad­cze­nie z pacjent­kami nauczyło mnie, że powin­nam zawsze infor­mo­wać kobiety z vesti­bu­li­tis, że praw­do­po­dobne jest, iż będą potrze­bo­wać fizjo­te­ra­pii mię­śni dna mied­nicy. Te, u któ­rych sto­so­wa­nie lido­ca­iny nie czyni tera­pii fizycz­nej kom­for­tową, lub u któ­rych fizjo­te­ra­peuta nie sto­suje przed tera­pią lido­ca­iny, praw­do­po­dob­nie powinny wcze­śniej być pod­dane ope­ra­cji. Jak mię­śnie mogą się roz­luź­niać jeżeli każdy ruch wewnątrz wyko­ny­wany przez fizjo­te­ra­peutę pro­wo­kuje zwięk­sze­nie bólu w przed­sionku? Nawet po ope­ra­cji mię­śnie czę­sto pozo­stają napięte i wciąż napi­nają się w celu unik­nię­cia pene­tra­cji pochwy, a przez to utrwa­la­jąc błędne koło – ból, pro­wa­dzący do napi­na­nia mię­śni, co powo­duje jesz­cze więk­szy ból. Zwy­kle potrzeba tera­pii relak­sa­cyj­nej pod opieką spe­cja­li­sty aby prze­rwać te koło.

Kolej­nym wnio­skiem, do któ­rego doszłam pod­czas mojej prak­tyki było, że dla nie­któ­rych kobiet napięte mię­śnie dna mied­nicy mogą wywo­ły­wać palący ból, który przez kobiety inter­pre­to­wany jest jako ból skóry vulvy. Innymi słowy, w nie­któ­rych przy­pad­kach trwałe pie­cze­nie vulvy, na które nie ma wpływu lido­ca­ina, może być w rze­czy­wi­sto­ści bólem mię­śni dna mied­nicy ukry­tym pod posta­cią uogól­nio­nej vulvo­dy­nii. Dowie­dzia­łam się rów­nież, że jeśli ból pod­czas sto­sunku różni się za każ­dym razem, to praw­do­po­dob­nie pocho­dzi on z mię­śni, gdyż vesti­bu­li­tis gene­ral­nie nie zmie­nia się z tygo­dnia na tydzień.

I wresz­cie, pacjentki nauczyły mnie, że bada­nia w gabi­ne­cie nie­ko­niecz­nie poka­zują reak­cje mię­śni, które wystę­pują w domu. Ból mię­śni dna mied­nicy może mieć cha­rak­ter sytu­acyjny. Nie­które kobiety, które sądzą, że ich ból pocho­dzi z powierzch­nio­wej tkanki, prze­ko­nują się do pój­ścia do fizjo­te­ra­peuty dopiero po ope­ra­cji, kiedy wło­że­nie dużego roz­szer­za­cza (dila­tora) jest bez­bo­le­sne w gabi­ne­cie, ale wciąż odczu­wają ból pod­czas stosunku.

W końcu przyj­mują do wia­do­mo­ści, że bole­sne napię­cie mię­śni wystę­puje jedy­nie w pew­nych sytu­acjach. Taka, jak wynika z mojego doświad­cze­nia, jest zmienna natura bólu mię­śni dna mied­nicy. Mam nadzieję że z cza­sem bada­nia porów­naw­cze potwier­dzą lub też obalą te wnioski.

W moich wcze­snych pró­bach lecze­nia napię­cia mię­śni oraz bólu pró­bo­wa­łam dawać pacjent­kom coraz to więk­sze roz­szer­za­cze (dila­tory), suge­ru­jąc, że powinny uży­wać ich w zaci­szu wła­snego domu. Jed­nak zbyt wiele pacjen­tek uwa­żało je za nie­zbyt zachę­ca­jące i nie uży­wało ich. Dla­tego zaczę­łam bar­dziej kon­se­kwent­nie suge­ro­wać moim pacjent­kom z vesti­bu­li­tis, by zgła­szały się do fizjo­te­ra­peuty wyspe­cja­li­zo­wa­nego w roz­luź­nia­niu mię­śni dna mied­nicy. Choć wielu fizjo­te­ra­peu­tów jest wyszko­lo­nych w ucze­niu kobiet jak wzmac­niać mię­śnie dna mied­nicy przy pro­ble­mach z nie­trzy­ma­niem moczu przy wysiłku lub kaszlu, inne umie­jęt­no­ści są potrzebne do naucze­nia relak­sa­cji mię­śni dna miednicy.

Dziś psy­cho­lo­dzy bada­jący pochwicę wzy­wają do lep­szego wyja­śnie­nia jej związku z vesti­bu­li­tis. ^2,3 Będzie bar­dzo poucza­jące zoba­czyć czy dok­tor Marion Sims miał racje opi­su­jąc je jako nie­ro­ze­rwal­nie powią­zane. Dziś nie możemy zgo­dzić się na sto­so­wa­nie jed­nego ter­minu, który łączyłby zarówno ból mię­śniowy jak i przed­sion­kowy, ale wedle słow Simsa: „to [scho­rze­nie] ist­niało, bez wąt­pie­nia, zawsze. Ja twier­dzę jedy­nie, że oddzie­li­łem je od całej klasy ner­wic, z któ­rymi jest nie­ja­sno mie­szane” Nie­stety, w dzie­dzi­nie ter­mi­no­lo­gii psy­chia­trycz­nej nastą­piło po Sim­sie jesz­cze więk­sze „zamie­sza­nie” odno­śnie pochwicy.

Uzna­niowe roz­dzie­le­nie pochwicy od opar­tego na bólu kon­struktu opóź­niło odpo­wie­dze­nie na pyta­nie czy nie jest ona [pochwica] wła­ści­wie ostrą formą vesti­bu­li­tis, w któ­rej wyraźne napię­cie mię­śni oraz zacho­wa­nia mające na celu unik­nię­cie bólu przy­sło­niły zna­cze­nie nie­zno­śnej nad­wraż­li­wo­ści w przed­sionku pochwy.

(Nota redak­cyjna: DVD z tech­niką ope­ra­cyjną opi­saną w tym arty­kule dostępne jest przez biblio­tekę ACOG edu­ka­cyj­nych DVD (www​.acog​.org) lub przez kon­takt z auto­rem przez e-​​mail goetsch@​ohsu.​edu.)

Biblio­gra­fia:

1. Sims M, On Vagi­ni­smus. Trans­ac­tions of the Obste­tri­cal Society of Lon­don, 1861; Vol lll:356–67.
2. Reis­sing E, Binik Y, Kha­life S, Cohen S, Amsel R, Vagi­nal Spasm, Pain, and Beha­vior: An Empi­ri­cal Inve­sti­ga­tion of the Dia­gno­sis of Vagi­ni­smus. Archi­ves of Sexual Beha­vior 2004; 33:5–17.
3. Eng­man M, Lin­de­ham­mar H, Wijma B, Sur­face elec­tro­my­ogra­phy dia­gno­stics in women with par­tial vagi­ni­smus with or without vulvar vesti­bu­li­tis and in asymp­to­ma­tic women. J Psy­cho­som Obstet Gyne­col 2004; 25:281–94.

Arty­kuł ory­gi­nal­nie opu­bli­ko­wany w biu­le­ty­nie NVA zimą 2005 roku.
Tłu­ma­cze­nie: Mag­da­lena S.

Dr n. med. Mar­tha Goetsch, spe­cja­li­sta ginekolog-​​połóżnik, jest pra­cow­ni­kiem nauko­wym na Wydziale Położ­nic­twa i Gine­ko­lo­gii Uni­wer­sy­tetu w Ore­go­nie (Depart­ment of Obste­trics and Gyne­co­logy, Ore­gon Health and Scien­ces Uni­ver­sity). Dr Goetsch, poza prak­tyką leka­rza gine­ko­loga, obej­mu­jącą m.in. wydzia­łowy pro­gram Vulvar Health, pra­cuje rów­nież na are­nie mię­dzy­na­ro­do­wej w dzie­dzi­nie pla­no­wa­nia rodziny.