vestibulodynia: dwoiste przyczyny bólu?

Przed­stawiamy artykuł autor­stwa dr n. med. Mar­thy Goetsch na temat opracowanej przez nią operacyj­nej metody leczenia vestibulodynii (vestibulitis). Tekst ten wydaje się nam bar­dzo interesujący z wielu powodów. Przede wszyst­kim dr Goetsch – w prze­ci­wień­stwie do bar­dzo wielu specjalistów – jest zwolen­niczką chirur­gicz­nego leczenia tego pod­typu vulvodynii i posiada w tym zakresie wielolet­nie doświad­czenie. Ponadto autorka zawarła w artykule infor­macje o historycz­nym tle leczenia vestibulodynii.

Artykuł został prze­tłumaczony i opublikowany za zgodą autorki.
Bar­dzo ser­decz­nie dziękujemy Mag­dzie za prze­tłumaczenie artykułu.

W 1861 roku amerykań­ski lekarz Marion Sims wygłosił mowę przed Towarzystwem Położ­niczym w Lon­dynie (Obstetrical Society of Lon­don) zatytułowaną „O pochwicy” (On Vaginismus), w której opisał, po raz pierw­szy, pięć kobiet z „zespołem objawów, składających się na odrębną chorobę, straszną jeśli idzie o roz­miar nie­szczę­ścia, którego jest źródłem, nie­szczę­ścia nie tylko fizycz­nego, ale też spo­łecz­nego i moral­nego.”¹ (Mówiąc „moralne nie­szczę­ście” Sims miał na myśli fakt, że takie kobiety pozostały dziewicami mimo lat małżeństwa.)

W pierw­szych latach XIX wieku sztuka medyczna polegała na bar­dzo uważ­nej obser­wacji chorób, skąd obser­watorzy wywodzili teo­rie tłumaczące ludzką fizjologię. Ponie­waż nie były dostępne prak­tycz­nie żadne badania laboratoryjne, a chirur­gia wciąż była w powijakach, wiedza medyczna polegała na uważ­nej obser­wacji. Ówczesna opisowa prze­nikliwość miała swoje zalety, choć żywa wyobraź­nia prowadziła też do tego co znamy dziś jako dziwaczne teo­rie i terapie.

Sims zauważył, że strasz­liwy ból przy próbach penetracji sek­sual­nej, na który skar­żyły się pacjentki, związany był z dwoma objawami. Po pierw­sze, występowała „wraż­liwość” ujścia pochwy, „naj­więk­sza w rejonie szpary vulvy… spoidła tyl­nego, błony dziewiczej… ujścia gruczołu sromowo-​​pochwowego [Bar­tholina]. Naj­delikat­niej­szy dotyk pal­cem, nawet piór­kiem, powoduje naj­strasz­liw­szą agonię.” Po drugie, występowało „mimowolne spazmatyczne zamykanie ujścia pochwy.” Sims opisał ten skurcz mięśni jako „wystąpujący wraz z taką nad­mierną nad­wraż­liwo­ścią”, tego, co dziś nazywamy przed­sion­kiem pochwy.

Szczegółowe historie przy­pad­ków opisane przez Simsa pokazują, że wyróż­niał on dwa rodzaje dys­pareunii (bólu pod­czas stosun­ków płciowych), które wciąż nie są dla nas jasne. Odnosił do nich jeden ter­min – pochwica (vaginismus).

Opisywał jed­nak to, co teraz uznawane jest za kom­binację zapalenia przed­sionka pochwy (nazywanego tu przeze mnie ‘vestibulitis’) i pochwicy, ter­minu diagnostycz­nego odnoszącego się do mimowol­nego skur­czu mięśni wokół wej­ścia pochwy.

Sims napisał: „Z osobistych obser­wacji mogę śmiało stwier­dzić, że nie jest mi znana żadna choroba mogąca spo­wodować tyle nie­szczę­ścia obu stronom umowy mał­żeń­skiej i z zadowoleniem mogę stwier­dzić, że nie jest mi znana żadna poważna dolegliwość, którą można wyleczyć tak łatwo, bez­piecz­nie i z taką pew­no­ścią.” W sierp­niu 1859 roku, ostat­nie 3 z 5 pacjen­tek zostały „cał­kowicie wyleczone” po wielu „eks­perymen­tach i roz­czarowaniach”, przez drobny zabieg operacyjny, po którym przez pewien czas noszony był roz­szer­zacz pochwy (dilator). Operacja nie byłą tą samą jaką wykonuje się dziś, ponie­waż, po usunięciu błony dziewiczej Sims głęboko nacinał mięśnie wej­ścia do pochwy i pozwalał im się zaleczyć, zakładając, że potrzebne było chirur­giczne pozbycie się zaciskania mięśni. Zdawał sobie jed­nak sprawę, że w tak eks­tremal­nych przy­pad­kach leczenie chirur­giczne będzie nie­kom­pletne bez zastosowania roz­szer­zacza pochwy, by przy­zwyczaić kobietę do roz­luź­niania mięśni dna miednicy.

Nie­stety po publikacji Simsa w roku 1861 wpływ teo­rii Freuda doprowadził do więk­szej woli środowiska lekar­skiego do kategoryzowania problemów sek­sual­nych jako ner­wic, problemów wyłącz­nie psychiatrycz­nych. Aspekt bólu powierzchni przed­sionka, tak dobrze opisany przez Simsa, był w tych przy­pad­kach ignorowany aż do lat osiem­dziesiątych XX wieku. Kobiety wysyłane były do psychoterapeutów (i nadal są, w wielu wypad­kach), u których w nor­mach postępowania nie było badania fizykal­nego. Jak więc mieli oni odkryć, że nie­wielki obszar skóry przed­sionka był tak wraż­liwy, jak zaob­ser­wował Sims, „że naj­mniej­sze dotknięcie piór­kiem… wywoływało ciężki ból jakby kobieta była cięta nożem.” Ja nazywam ten obszar 5 cen­tymetrami kwadratowymi, które mogą zruj­nować twoje życie.

obecne obserwacje

Te historyczne cytaty stanowią tło dla obec­nych obser­wacji dotyczących vestibulitis. Badania obser­wacyjne nie cieszą się dziś przy­chyl­no­ścią badaczy, ponie­waż ich wnioski mogą być stron­nicze. Jed­nak kobiety zawsze były naj­więk­szymi nauczycielami w tej kwestii, a ich obser­wacje mogą być źródłem przy­dat­nych pytań dla poten­cjal­nych kierun­ków badań.

Od czasu pierw­szej operacji przy­padku vestibulitis w roku 1989 uważ­nie obser­wowałam i gromadziłam szczegółowe rejestry grupy 111 kobiet. Wszyst­kie te kobiety cier­piały na ostre vestibulitis i prze­szły powierzch­niową zmodyfikowaną vestibulek­tomię pod moją opieką. Obser­wowałam je następ­nie jako moje pacjentki, lub kon­tak­towałam się z nimi od czasu do czasu przez lata. W wyniku operacji 85% pacjen­tek zostało wyleczonych, u 10% wystąpiła poprawa, a u 5% nie było zmian. Za tymi licz­bami stoi wiele szczegółów oraz obser­wacji. Historia dotycząca mięśni pojawia się dopiero po historii nad­wraż­liwo­ści powierzchni.

płynna lidocaina

Pacjentka #1 to kobieta leczona nad­mier­nie w kierunku wirusa brodaw­czaka ludz­kiego (HPV), chociaż z per­spek­tywy czasu nie jest jasne czy rzeczywi­ście miała HPV. Pozostawiono ją z vestibulitis, a jej wraż­liwość była tak silna, że nie można było zbadać pochwy ani prze­prowadzić badań mied­nicy. Nie była w stanie znieść dotyku w przed­sionku pochwy. Jej ból zdawał się być uogól­niony, tzn. pochwowy i mied­nicowy, i byłam zaskoczona, że wstrzyk­nięcie znie­czulenia miej­scowego powierzch­niowo do przed­sionka (gdzie pacjentka miała czer­wone prze­bar­wienie po starym urazie chemicz­nym) uczyniło całe badanie bez­bolesnym. Mając dowód, że bolesny obszar może być wyraź­nie ograniczony, zdecydowałam się na stosowanie 4% płyn­nej lidocainy pod­czas kolej­nych badań pacjentek.

Kobiety z vestibulitis odczuwają dotkliwy, palący ból przy dotykaniu wraż­liwych miejsc patycz­kiem zakoń­czonym wacikiem. Lidocaina, stosowana przez jedną lub dwie minuty w tych miej­scach, czasowo eliminuje ból. Stosowanie lidocainy stało się w kon­sekwen­cji pod­stawą badań pacjen­tek z vestibulitis. Nie­stety, to uśmierzenie bólu nie występuje u kobiet z vulvodynią uogól­nioną (wła­ściwą). W ich przy­padku stosowanie płyn­nej lidocainy nie pomagało na uczucie pieczenia wywoływane dotykiem.

Doszłam do wniosku, że skutecz­ność płyn­nej lidocainy wskazywała, że vestibulitis jest problemem tkanki powierzch­niowej i że operacja mogła być skuteczna po usunięciu zaled­wie wierzch­niej war­stwy. Z kolei vulvodynia wła­ściwa jest określana jako ból neuropatyczny, w którym nerwy prze­syłają do mózgu olbrzymią wiadomość o „bólu” zamiast o „dotyku”. Ten stan musi być leczony lekami, ponie­waż operacja nie skoryguje takiej dys­funk­cji ner­wów. Dlatego płynna lidocaina może mieć decydujące znaczenie w roz­róż­nianiu między vulvodynią lokalną a uogól­nioną (wła­ściwą), jak i między vulvodynią w której dotyk wywołuje ból i taką, w której ból występuje samoist­nie. Jeżeli nad­wraż­liwość da się wyeliminować czasowo przez powierzch­niowe zastosowanie lidocainy, problem musi być umiej­scowiony w tkance powierzchniowej.

minimalistyczna operacja

Opierając się na dowodzie działania lidocainy, operacja, którą opracowałam, była tak powierzch­niowa jak to tylko moż­liwe. Inni rów­nież mogli dojść do podob­nych powierzch­niowych modyfikacji wczesnej procedury Woodruffa, choć, jak wspo­mniałam wcześniej, obser­wacje są często nie­publikowane, więc trudno dowiedzieć się o stosowanych wariacjach. Zdecydowałam się rów­nież na usuwanie jedynie obszarów nad­wraż­liwej tkanki zamiast stale usuwać ten sam więk­szy obszar we wszyst­kich przy­pad­kach. Po trzecie, aby nie musieć pod­minowywać i naciągać tkanki pochwy aby pokryć obszar usuniętej tkanki, usuwałam cienką zewnętrzną powierzch­nię błony dziewiczej i pokrywałam nią puste miej­sce, unikając w ten spo­sób prze­sunięcia pochwy.

ból pochwowy i przedsionkowy mogą być odczuwane tak samo?

Chirur­dzy lubią oczekiwać, że operacja przyniesie pełne wyleczenie vestibulitis, ale w 1991 roku dowiedziałam się czegoś innego od pacjentki #5. Po operacji i procesie gojenia, test z wacikiem wykazał u pacjentki brak nad­wraż­liwo­ści i zasugerowałam, że kon­takty sek­sualne będą bez­bolesne. Zadzwoniła dzień po próbie stosunku z wiadomo­ścią, że odczuwała dokład­nie taki sam ból jak przed operacją. Byłam zaskoczona i zastanawiałam się co teraz było tak bolesne. Pod­czas badania odkryłam, że mięśnie wokół pochwy były napięte, a pochwa była dosyć ciasna z powodu braku umiejęt­no­ści roz­luź­niania tych mięśni. To było moje kliniczne wprowadzenie do stanu zwanego pochwicą oraz moment, w którym zdałam sobie sprawę, że kiedy seks jest bolesny, wiele kobiet nie potrafi roz­róż­nić czy ból jest umiej­scowiony w przed­sionku czy też w wewnętrz­nych mięśniach.

Oficjalna psychiatryczna definicja pochwicy nie wspomina nawet o bólu, ale raczej o skur­czu mięśni oraz „wyraź­nym cier­pieniu lub problemach inter­per­sonal­nych.” Jed­nak obaj autorzy Reis­sing² oraz Eng­man³ zauważają w odręb­nych badaniach, że kobiety z pochwicą skarżą się na palący ból pod­czas badania vulvy, używając tego samego opisu co kobiety opisujące vestibulitis. W badaniu Reis­singa pobieranie wymazu było rów­nie bolesne dla kobiet scharak­teryzowanych jako cier­piące na ‘pochwicę’ jak dla kobiet określonych jako cier­piące na ‘vestibulitis’.

Być może pochwica jest po prostu ostrą formą vestibulitis z nasilonym zachowaniami związanymi z próbami unikania bólu. Dotych­czas żadne z badań nie zawierało tech­niki oddzielenia bólu powierzchni przed­sionka od bólu mięśni wewnętrz­nych. Dla mnie pojawia się pytanie, ile można by się było dowiedzieć, gdyby na kilka minut zaaplikowano płyn miej­scowo znie­czulający na tkankę przed­sionka między zaciśniętymi mięśniami. Z mojego doświad­czenia wiem, że połączenie płyn­nej lidocainy oraz cier­pliwość w czekaniu kilku sesji aż pacjentki prze­zwyciężą reak­cję mającą na celu unik­nięcie bólu, pozwala lekarzowi na zbadanie kobiet z ostrą pochwicą oraz uświadomienie, że mają one znamienny stopień vestibulitis. Taka tech­nika mogłaby być waż­nym narzędziem służącym wyjaśnianiu czy pochwica może być skut­kiem vestibulitis. Widziałam tylko jedną kobietę, która cier­piała na ostrą pochwicę nie­związaną jed­nocześnie z vestibulitis; jako dziecko była molestowana, ale doszła do siebie na tyle, by mieć udane, bez­bolesne życie sek­sualne, jed­nak poprosiła mnie o pomoc ponie­waż wciąż nie mogła sobie poradzić z myślą o zbliżającym się badaniu przy użyciu wziernika.

słowo o terminologii

Z powodu swoich długolet­nich implikacji psychiatrycz­nych, ograniczyłam użycie diagnostycz­nego ter­minu ‘pochwica’ i staram się stosować ter­min ‘ból mięśni dna mied­nicy’. Ta zmiana jest pomocna dla pacjen­tek, ponie­waż wiele z ich firm ubez­pieczeniowych automatycz­nie odrzuca pokrycie kosz­tów leczenia pochwicy, gdyż jest ona postrzegana jako dys­funk­cja seksualna/​emocjonalna. Ponie­waż ból mięśni jest stanem fizycz­nym, uważanym za nie­po­siadający pod­łoża emocjonal­nego, firmy ubez­pieczeniowe rzadziej będą odmawiać pokrycia kosz­tów takiego leczenia.

jak określić sukces

Analizując wszyst­kie moje pacjentki chirur­giczne w latach 1989–2005 chciałam być bar­dziej kon­kretna od więk­szo­ści autorów jeśli idzie o definicję suk­cesu. Więk­szość artykułów na temat operacyj­nego leczenia vestibulitis ocenia suk­ces w leczeniu pytając pacjen­tek, kilka tygo­dni lub miesięcy po operacji, czy i jak często współ­żyją. U pod­łoża tego podej­ścia jest założenie, że ból pacjentki wynika z jed­nej przy­czyny, w związku z którą jest ona operowana. Wiemy jed­nak, że wiele kwestii wpływa u kobiety na częstość stosun­ków płciowych, w szczegól­no­ści dobry związek z part­nerem, gdyż lata zmagania się z vestibulitis mogły mieć na to negatywny wpływ. Byłoby lepiej pytać kobiety o to, czy pod­czas kon­tak­tów intym­nych odczuwają kom­fort i przyjem­ność, a ocenę suk­cesu operacji uzależ­niać od tego czy w samym przed­sionku póź­niej ból nie występuje. Ból pojawiający się po operacji może być teraz związany raczej z mięśniami niż z vestibulitis.

Aby ocenić 111 kobiet w mojej prak­tyce, które prze­szły operację, badałam operowane miej­sca, a także wyniki z kwestionariuszy, w których pytałam pacjentki o ból po operacji, głęb­szy ból pochwowy, dal­sze leczenie oraz ewen­tualne porody drogą naturalną. Spo­śród 111 kobiet tylko jedna nie wzięła udziału w dal­szej kon­troli, tzn. nie można jej było zlokalizować 3 miesiące po operacji i później.

95 kobiet było kon­tro­lowanych przez rok lub dłużej, ze śred­nią okresu kon­tro­l­nego 4,2 lat. Naj­dłuż­szy okres kon­tro­lny wynosił 15 lat.

wyniki badania

W sumie, 69% pacjen­tek miało naprężone lub wraż­liwe mięśnie dna mied­nicy, co oceniono przed lub po operacji, ale tylko około połowa z wszyst­kich pacjen­tek szukała pomocy u fizjoterapeuty, chociaż ja mocno sugerowałam by to roz­ważyły. Fakt ten może wynikać z braku wiary nie­których pacjen­tek, że dys­funk­cja mięśni przy­czynia się do ich bólu albo trud­no­ści w znalezieniu odpowied­niego fizjoterapeuty lub też nie­łatwego zadanie prze­konania firm ubez­pieczeniowych, aby pokryły koszty tego rodzaju terapii.

Odpowied­nim spo­sobem spraw­dzenia metody leczenia vestibulitis jest zbadanie czy przed­sionek nie jest już nad­wraż­liwy po prze­prowadzonym leczeniu. Po operacji, testy dotykowe wykazały brak nad­wraż­liwo­ści przed­sionka u 85% pacjen­tek, ale nie wszyst­kie z nich doświad­czały seksu bez bólu. U wszyst­kich kobiet, które wciąż odczuwały ból pod­czas stosunku, ale u których stwier­dzono brak nad­wraż­liwo­ści przed­sionka, stwier­dzono napięte lub wraż­liwe mięśnie wewnętrzne. To sugeruje, że póź­niej­szy ból pod­czas seksu ma związek z mięśniami.

Dane dotyczące długo­ści występowania objawów były interesujące. U kobiet z pier­wot­nym vestibulitis okres ten wynosił śred­nio 10 lat występowania bólu vulvy, pod­czas gdy u kobiet z wtór­nym vestibulitis wynosił śred­nio 5.8 lat. W przy­padku kobiet, które wciąż odczuwały ból po operacji było statystycz­nie bar­dziej praw­dopodobne, że cier­piały na tę przy­padłość dłużej niż 5 lat, co dało mi do zro­zumienia, że opóź­nianie efek­tyw­nego leczenia może zwięk­szyć praw­dopodobień­stwo wtór­nej wraż­liwo­ści mięśni dna miednicy.

lekcje o bólu mięśni

Doświad­czenie z pacjent­kami nauczyło mnie, że powin­nam zawsze infor­mować kobiety z vestibulitis, że praw­dopodobne jest, iż będą potrzebować fizjoterapii mięśni dna mied­nicy. Te, u których stosowanie lidocainy nie czyni terapii fizycz­nej kom­for­tową, lub u których fizjoterapeuta nie stosuje przed terapią lidocainy, praw­dopodob­nie powinny wcześniej być pod­dane operacji. Jak mięśnie mogą się roz­luź­niać jeżeli każdy ruch wewnątrz wykonywany przez fizjoterapeutę prowokuje zwięk­szenie bólu w przed­sionku? Nawet po operacji mięśnie często pozostają napięte i wciąż napinają się w celu unik­nięcia penetracji pochwy, a przez to utrwalając błędne koło – ból, prowadzący do napinania mięśni, co powoduje jesz­cze więk­szy ból. Zwykle potrzeba terapii relak­sacyj­nej pod opieką specjalisty aby prze­rwać te koło.

Kolej­nym wnioskiem, do którego doszłam pod­czas mojej prak­tyki było, że dla nie­których kobiet napięte mięśnie dna mied­nicy mogą wywoływać palący ból, który przez kobiety inter­pretowany jest jako ból skóry vulvy. Innymi słowy, w nie­których przy­pad­kach trwałe pieczenie vulvy, na które nie ma wpływu lidocaina, może być w rzeczywisto­ści bólem mięśni dna mied­nicy ukrytym pod postacią uogól­nionej vulvodynii. Dowiedziałam się rów­nież, że jeśli ból pod­czas stosunku różni się za każ­dym razem, to praw­dopodob­nie pochodzi on z mięśni, gdyż vestibulitis general­nie nie zmienia się z tygo­dnia na tydzień.

I wresz­cie, pacjentki nauczyły mnie, że badania w gabinecie nie­koniecz­nie pokazują reak­cje mięśni, które występują w domu. Ból mięśni dna mied­nicy może mieć charak­ter sytuacyjny. Nie­które kobiety, które sądzą, że ich ból pochodzi z powierzch­niowej tkanki, prze­konują się do pój­ścia do fizjoterapeuty dopiero po operacji, kiedy włożenie dużego roz­szer­zacza (dilatora) jest bez­bolesne w gabinecie, ale wciąż odczuwają ból pod­czas stosunku.

W końcu przyj­mują do wiadomo­ści, że bolesne napięcie mięśni występuje jedynie w pew­nych sytuacjach. Taka, jak wynika z mojego doświad­czenia, jest zmienna natura bólu mięśni dna mied­nicy. Mam nadzieję że z czasem badania porów­naw­cze potwier­dzą lub też obalą te wnioski.

W moich wczesnych próbach leczenia napięcia mięśni oraz bólu próbowałam dawać pacjent­kom coraz to więk­sze roz­szer­zacze (dilatory), sugerując, że powinny używać ich w zaciszu własnego domu. Jed­nak zbyt wiele pacjen­tek uważało je za nie­zbyt zachęcające i nie używało ich. Dlatego zaczęłam bar­dziej kon­sekwent­nie sugerować moim pacjent­kom z vestibulitis, by zgłaszały się do fizjoterapeuty wyspecjalizowanego w roz­luź­nianiu mięśni dna mied­nicy. Choć wielu fizjoterapeutów jest wyszkolonych w uczeniu kobiet jak wzmac­niać mięśnie dna mied­nicy przy problemach z nie­trzymaniem moczu przy wysiłku lub kaszlu, inne umiejęt­no­ści są potrzebne do nauczenia relak­sacji mięśni dna miednicy.

Dziś psycholodzy badający pochwicę wzywają do lep­szego wyjaśnienia jej związku z vestibulitis. ^2,3 Będzie bar­dzo pouczające zobaczyć czy dok­tor Marion Sims miał racje opisując je jako nie­ro­ze­rwal­nie powiązane. Dziś nie możemy zgodzić się na stosowanie jed­nego ter­minu, który łączyłby zarówno ból mięśniowy jak i przed­sion­kowy, ale wedle słow Simsa: „to [schorzenie] ist­niało, bez wąt­pienia, zawsze. Ja twier­dzę jedynie, że oddzieliłem je od całej klasy ner­wic, z którymi jest niejasno mieszane” Nie­stety, w dziedzinie ter­minologii psychiatrycz­nej nastąpiło po Sim­sie jesz­cze więk­sze „zamieszanie” odnośnie pochwicy.

Uznaniowe roz­dzielenie pochwicy od opar­tego na bólu kon­struktu opóź­niło odpowiedzenie na pytanie czy nie jest ona [pochwica] wła­ściwie ostrą formą vestibulitis, w której wyraźne napięcie mięśni oraz zachowania mające na celu unik­nięcie bólu przy­słoniły znaczenie nie­znośnej nad­wraż­liwo­ści w przed­sionku pochwy.

(Nota redak­cyjna: DVD z tech­niką operacyjną opisaną w tym artykule dostępne jest przez bibliotekę ACOG edukacyj­nych DVD (www​.acog​.org) lub przez kon­takt z autorem przez e-​​mail goetsch@​ohsu.​edu.)

Bibliografia:

1. Sims M, On Vaginismus. Trans­ac­tions of the Obstetrical Society of Lon­don, 1861; Vol lll:356–67.
2. Reis­sing E, Binik Y, Khalife S, Cohen S, Amsel R, Vaginal Spasm, Pain, and Behavior: An Empirical Investigation of the Diagnosis of Vaginismus. Archives of Sexual Behavior 2004; 33:5–17.
3. Eng­man M, Lin­deham­mar H, Wijma B, Sur­face elec­tromyography diagnostics in women with par­tial vaginismus with or without vulvar vestibulitis and in asymp­tomatic women. J Psychosom Obstet Gynecol 2004; 25:281–94.

Artykuł oryginal­nie opublikowany w biuletynie NVA zimą 2005 roku.
Tłumaczenie: Mag­dalena S.

Dr n. med. Mar­tha Goetsch, specjalista ginekolog-​​połóżnik, jest pracow­nikiem naukowym na Wydziale Położ­nic­twa i Ginekologii Uniwer­sytetu w Oregonie (Depart­ment of Obstetrics and Gynecology, Oregon Health and Scien­ces Univer­sity). Dr Goetsch, poza prak­tyką lekarza ginekologa, obej­mującą m.in. wydziałowy program Vulvar Health, pracuje rów­nież na arenie międzynarodowej w dziedzinie planowania rodziny.