vulvodynia.pl
strona główna / zaloguj się lub zarejestruj
Luty, 2009

vestibulodynia: dwoiste przyczyny bólu?

Przedstawiamy artykuł autorstwa dr n. med. Marthy Goetsch na temat opracowanej przez nią operacyjnej metody leczenia vestibulodynii (vestibulitis). Tekst ten wydaje się nam bardzo interesujący z wielu powodów. Przede wszystkim dr Goetsch – w przeciwieństwie do bardzo wielu specjalistów – jest zwolenniczką chirurgicznego leczenia tego podtypu vulvodynii i posiada w tym zakresie wieloletnie doświadczenie. Ponadto autorka zawarła w artykule informacje o historycznym tle leczenia vestibulodynii.

Artykuł został przetłumaczony i opublikowany za zgodą autorki.
Bardzo serdecznie dziękujemy Magdzie za przetłumaczenie artykułu.

 

W 1861 roku amerykański lekarz Marion Sims wygłosił mowę przed Towarzystwem Położniczym w Londynie (Obstetrical Society of London) zatytułowaną „O pochwicy” (On Vaginismus), w której opisał, po raz pierwszy, pięć kobiet z „zespołem objawów, składających się na odrębną chorobę, straszną jeśli idzie o rozmiar nieszczęścia, którego jest źródłem, nieszczęścia nie tylko fizycznego, ale też społecznego i moralnego.”1 (Mówiąc „moralne nieszczęście” Sims miał na myśli fakt, że takie kobiety pozostały dziewicami mimo lat małżeństwa.)

W pierwszych latach XIX wieku sztuka medyczna polegała na bardzo uważnej obserwacji chorób, skąd obserwatorzy wywodzili teorie tłumaczące ludzką fizjologię. Ponieważ nie były dostępne praktycznie żadne badania laboratoryjne, a chirurgia wciąż była w powijakach, wiedza medyczna polegała na uważnej obserwacji. Ówczesna opisowa przenikliwość miała swoje zalety, choć żywa wyobraźnia prowadziła też do tego co znamy dziś jako dziwaczne teorie i terapie.

Sims zauważył, że straszliwy ból przy próbach penetracji seksualnej, na który skarżyły się pacjentki, związany był z dwoma objawami. Po pierwsze, występowała „wrażliwość” ujścia pochwy, „największa w rejonie szpary vulvy… spoidła tylnego, błony dziewiczej… ujścia gruczołu sromowo-pochwowego [Bartholina]. Najdelikatniejszy dotyk palcem, nawet piórkiem, powoduje najstraszliwszą agonię.” Po drugie, występowało „mimowolne spazmatyczne zamykanie ujścia pochwy.” Sims opisał ten skurcz mięśni jako „wystąpujący wraz z taką nadmierną nadwrażliwością”, tego, co dziś nazywamy przedsionkiem pochwy.

Szczegółowe historie przypadków opisane przez Simsa pokazują, że wyróżniał on dwa rodzaje dyspareunii (bólu podczas stosunków płciowych), które wciąż nie są dla nas jasne. Odnosił do nich jeden termin – pochwica (vaginismus).

Opisywał jednak to, co teraz uznawane jest za kombinację zapalenia przedsionka pochwy (nazywanego tu przeze mnie ‘vestibulitis’) i pochwicy, terminu diagnostycznego odnoszącego się do mimowolnego skurczu mięśni wokół wejścia pochwy.

Sims napisał: „Z osobistych obserwacji mogę śmiało stwierdzić, że nie jest mi znana żadna choroba mogąca spowodować tyle nieszczęścia obu stronom umowy małżeńskiej i z zadowoleniem mogę stwierdzić, że nie jest mi znana żadna poważna dolegliwość, którą można wyleczyć tak łatwo, bezpiecznie i z taką pewnością.” W sierpniu 1859 roku, ostatnie 3 z 5 pacjentek zostały „całkowicie wyleczone” po wielu „eksperymentach i rozczarowaniach”, przez drobny zabieg operacyjny, po którym przez pewien czas noszony był rozszerzacz pochwy (dilator). Operacja nie byłą tą samą jaką wykonuje się dziś, ponieważ, po usunięciu błony dziewiczej Sims głęboko nacinał mięśnie wejścia do pochwy i pozwalał im się zaleczyć, zakładając, że potrzebne było chirurgiczne pozbycie się zaciskania mięśni. Zdawał sobie jednak sprawę, że w tak ekstremalnych przypadkach leczenie chirurgiczne będzie niekompletne bez zastosowania rozszerzacza pochwy, by przyzwyczaić kobietę do rozluźniania mięśni dna miednicy.

Niestety po publikacji Simsa w roku 1861 wpływ teorii Freuda doprowadził do większej woli środowiska lekarskiego do kategoryzowania problemów seksualnych jako nerwic, problemów wyłącznie psychiatrycznych. Aspekt bólu powierzchni przedsionka, tak dobrze opisany przez Simsa, był w tych przypadkach ignorowany aż do lat osiemdziesiątych XX wieku. Kobiety wysyłane były do psychoterapeutów (i nadal są, w wielu wypadkach), u których w normach postępowania nie było badania fizykalnego. Jak więc mieli oni odkryć, że niewielki obszar skóry przedsionka był tak wrażliwy, jak zaobserwował Sims, „że najmniejsze dotknięcie piórkiem… wywoływało ciężki ból jakby kobieta była cięta nożem.” Ja nazywam ten obszar 5 centymetrami kwadratowymi, które mogą zrujnować twoje życie.

obecne obserwacje

Te historyczne cytaty stanowią tło dla obecnych obserwacji dotyczących vestibulitis. Badania obserwacyjne nie cieszą się dziś przychylnością badaczy, ponieważ ich wnioski mogą być stronnicze. Jednak kobiety zawsze były największymi nauczycielami w tej kwestii, a ich obserwacje mogą być źródłem przydatnych pytań dla potencjalnych kierunków badań.

Od czasu pierwszej operacji przypadku vestibulitis w roku 1989 uważnie obserwowałam i gromadziłam szczegółowe rejestry grupy 111 kobiet. Wszystkie te kobiety cierpiały na ostre vestibulitis i przeszły powierzchniową zmodyfikowaną vestibulektomię pod moją opieką. Obserwowałam je następnie jako moje pacjentki, lub kontaktowałam się z nimi od czasu do czasu przez lata. W wyniku operacji 85% pacjentek zostało wyleczonych, u 10% wystąpiła poprawa, a u 5% nie było zmian. Za tymi liczbami stoi wiele szczegółów oraz obserwacji. Historia dotycząca mięśni pojawia się dopiero po historii nadwrażliwości powierzchni.

płynna lidokaina

Pacjentka #1 to kobieta leczona nadmiernie w kierunku wirusa brodawczaka ludzkiego (HPV), chociaż z perspektywy czasu nie jest jasne czy rzeczywiście miała HPV. Pozostawiono ją z vestibulitis, a jej wrażliwość była tak silna, że nie można było zbadać pochwy ani przeprowadzić badań miednicy. Nie była w stanie znieść dotyku w przedsionku pochwy. Jej ból zdawał się być uogólniony, tzn. pochwowy i miednicowy, i byłam zaskoczona, że wstrzyknięcie znieczulenia miejscowego powierzchniowo do przedsionka (gdzie pacjentka miała czerwone przebarwienie po starym urazie chemicznym) uczyniło całe badanie bezbolesnym. Mając dowód, że bolesny obszar może być wyraźnie ograniczony, zdecydowałam się na stosowanie 4% płynnej lidokainy podczas kolejnych badań pacjentek.

Kobiety z vestibulitis odczuwają dotkliwy, palący ból przy dotykaniu wrażliwych miejsc patyczkiem zakończonym wacikiem. Lidokaina, stosowana przez jedną lub dwie minuty w tych miejscach, czasowo eliminuje ból. Stosowanie lidokainy stało się w konsekwencji podstawą badań pacjentek z vestibulitis. Niestety, to uśmierzenie bólu nie występuje u kobiet z vulvodynią uogólnioną (właściwą). W ich przypadku stosowanie płynnej lidokainy nie pomagało na uczucie pieczenia wywoływane dotykiem.

Doszłam do wniosku, że skuteczność płynnej lidokainy wskazywała, że vestibulitis jest problemem tkanki powierzchniowej i że operacja mogła być skuteczna po usunięciu zaledwie wierzchniej warstwy. Z kolei vulvodynia właściwa jest określana jako ból neuropatyczny, w którym nerwy przesyłają do mózgu olbrzymią wiadomość o „bólu” zamiast o „dotyku”. Ten stan musi być leczony lekami, ponieważ operacja nie skoryguje takiej dysfunkcji nerwów. Dlatego płynna lidokaina może mieć decydujące znaczenie w rozróżnianiu między vulvodynią lokalną a uogólnioną (właściwą), jak i między vulvodynią w której dotyk wywołuje ból i taką, w której ból występuje samoistnie. Jeżeli nadwrażliwość da się wyeliminować czasowo przez powierzchniowe zastosowanie lidokainy, problem musi być umiejscowiony w tkance powierzchniowej.

minimalistyczna operacja

Opierając się na dowodzie działania lidokainy, operacja, którą opracowałam, była tak powierzchniowa jak to tylko możliwe. Inni również mogli dojść do podobnych powierzchniowych modyfikacji wczesnej procedury Woodruffa, choć, jak wspomniałam wcześniej, obserwacje są często niepublikowane, więc trudno dowiedzieć się o stosowanych wariacjach. Zdecydowałam się również na usuwanie jedynie obszarów nadwrażliwej tkanki zamiast stale usuwać ten sam większy obszar we wszystkich przypadkach. Po trzecie, aby nie musieć podminowywać i naciągać tkanki pochwy aby pokryć obszar usuniętej tkanki, usuwałam cienką zewnętrzną powierzchnię błony dziewiczej i pokrywałam nią puste miejsce, unikając w ten sposób przesunięcia pochwy.

ból pochwowy i przedsionkowy mogą być odczuwane tak samo?

Chirurdzy lubią oczekiwać, że operacja przyniesie pełne wyleczenie vestibulitis, ale w 1991 roku dowiedziałam się czegoś innego od pacjentki #5. Po operacji i procesie gojenia, test z wacikiem wykazał u pacjentki brak nadwrażliwości i zasugerowałam, że kontakty seksualne będą bezbolesne. Zadzwoniła dzień po próbie stosunku z wiadomością, że odczuwała dokładnie taki sam ból jak przed operacją. Byłam zaskoczona i zastanawiałam się co teraz było tak bolesne. Podczas badania odkryłam, że mięśnie wokół pochwy były napięte, a pochwa była dosyć ciasna z powodu braku umiejętności rozluźniania tych mięśni. To było moje kliniczne wprowadzenie do stanu zwanego pochwicą oraz moment, w którym zdałam sobie sprawę, że kiedy seks jest bolesny, wiele kobiet nie potrafi rozróżnić czy ból jest umiejscowiony w przedsionku czy też w wewnętrznych mięśniach.

Oficjalna psychiatryczna definicja pochwicy nie wspomina nawet o bólu, ale raczej o skurczu mięśni oraz „wyraźnym cierpieniu lub problemach interpersonalnych.” Jednak obaj autorzy Reissing2 oraz Engman3 zauważają w odrębnych badaniach, że kobiety z pochwicą skarżą się na palący ból podczas badania vulvy, używając tego samego opisu co kobiety opisujące vestibulitis. W badaniu Reissinga pobieranie wymazu było równie bolesne dla kobiet scharakteryzowanych jako cierpiące na ‘pochwicę’ jak dla kobiet określonych jako cierpiące na ‘vestibulitis’.

Być może pochwica jest po prostu ostrą formą vestibulitis z nasilonym zachowaniami związanymi z próbami unikania bólu. Dotychczas żadne z badań nie zawierało techniki oddzielenia bólu powierzchni przedsionka od bólu mięśni wewnętrznych. Dla mnie pojawia się pytanie, ile można by się było dowiedzieć, gdyby na kilka minut zaaplikowano płyn miejscowo znieczulający na tkankę przedsionka między zaciśniętymi mięśniami. Z mojego doświadczenia wiem, że połączenie płynnej lidokainy oraz cierpliwość w czekaniu kilku sesji aż pacjentki przezwyciężą reakcję mającą na celu uniknięcie bólu, pozwala lekarzowi na zbadanie kobiet z ostrą pochwicą oraz uświadomienie, że mają one znamienny stopień vestibulitis. Taka technika mogłaby być ważnym narzędziem służącym wyjaśnianiu czy pochwica może być skutkiem vestibulitis. Widziałam tylko jedną kobietę, która cierpiała na ostrą pochwicę niezwiązaną jednocześnie z vestibulitis; jako dziecko była molestowana, ale doszła do siebie na tyle, by mieć udane, bezbolesne życie seksualne, jednak poprosiła mnie o pomoc ponieważ wciąż nie mogła sobie poradzić z myślą o zbliżającym się badaniu przy użyciu wziernika.

słowo o terminologii

Z powodu swoich długoletnich implikacji psychiatrycznych, ograniczyłam użycie diagnostycznego terminu ‘pochwica’ i staram się stosować termin ‘ból mięśni dna miednicy’. Ta zmiana jest pomocna dla pacjentek, ponieważ wiele z ich firm ubezpieczeniowych automatycznie odrzuca pokrycie kosztów leczenia pochwicy, gdyż jest ona postrzegana jako dysfunkcja seksualna/emocjonalna. Ponieważ ból mięśni jest stanem fizycznym, uważanym za nieposiadający podłoża emocjonalnego, firmy ubezpieczeniowe rzadziej będą odmawiać pokrycia kosztów takiego leczenia.

jak określić sukces

Analizując wszystkie moje pacjentki chirurgiczne w latach 1989-2005 chciałam być bardziej konkretna od większości autorów jeśli idzie o definicję sukcesu. Większość artykułów na temat operacyjnego leczenia vestibulitis ocenia sukces w leczeniu pytając pacjentek, kilka tygodni lub miesięcy po operacji, czy i jak często współżyją. U podłoża tego podejścia jest założenie, że ból pacjentki wynika z jednej przyczyny, w związku z którą jest ona operowana. Wiemy jednak, że wiele kwestii wpływa u kobiety na częstość stosunków płciowych, w szczególności dobry związek z partnerem, gdyż lata zmagania się z vestibulitis mogły mieć na to negatywny wpływ. Byłoby lepiej pytać kobiety o to, czy podczas kontaktów intymnych odczuwają komfort i przyjemność, a ocenę sukcesu operacji uzależniać od tego czy w samym przedsionku później ból nie występuje. Ból pojawiający się po operacji może być teraz związany raczej z mięśniami niż z vestibulitis.

Aby ocenić 111 kobiet w mojej praktyce, które przeszły operację, badałam operowane miejsca, a także wyniki z kwestionariuszy, w których pytałam pacjentki o ból po operacji, głębszy ból pochwowy, dalsze leczenie oraz ewentualne porody drogą naturalną. Spośród 111 kobiet tylko jedna nie wzięła udziału w dalszej kontroli, tzn. nie można jej było zlokalizować 3 miesiące po operacji i później.

95 kobiet było kontrolowanych przez rok lub dłużej, ze średnią okresu kontrolnego 4,2 lat. Najdłuższy okres kontrolny wynosił 15 lat.

wyniki badania

W sumie, 69% pacjentek miało naprężone lub wrażliwe mięśnie dna miednicy, co oceniono przed lub po operacji, ale tylko około połowa z wszystkich pacjentek szukała pomocy u fizjoterapeuty, chociaż ja mocno sugerowałam by to rozważyły. Fakt ten może wynikać z braku wiary niektórych pacjentek, że dysfunkcja mięśni przyczynia się do ich bólu albo trudności w znalezieniu odpowiedniego fizjoterapeuty lub też niełatwego zadanie przekonania firm ubezpieczeniowych, aby pokryły koszty tego rodzaju terapii.

Odpowiednim sposobem sprawdzenia metody leczenia vestibulitis jest zbadanie czy przedsionek nie jest już nadwrażliwy po przeprowadzonym leczeniu. Po operacji, testy dotykowe wykazały brak nadwrażliwości przedsionka u 85% pacjentek, ale nie wszystkie z nich doświadczały seksu bez bólu. U wszystkich kobiet, które wciąż odczuwały ból podczas stosunku, ale u których stwierdzono brak nadwrażliwości przedsionka, stwierdzono napięte lub wrażliwe mięśnie wewnętrzne. To sugeruje, że późniejszy ból podczas seksu ma związek z mięśniami.

Dane dotyczące długości występowania objawów były interesujące. U kobiet z pierwotnym vestibulitis okres ten wynosił średnio 10 lat występowania bólu vulvy, podczas gdy u kobiet z wtórnym vestibulitis wynosił średnio 5.8 lat. W przypadku kobiet, które wciąż odczuwały ból po operacji było statystycznie bardziej prawdopodobne, że cierpiały na tę przypadłość dłużej niż 5 lat, co dało mi do zrozumienia, że opóźnianie efektywnego leczenia może zwiększyć prawdopodobieństwo wtórnej wrażliwości mięśni dna miednicy.

lekcje o bólu mięśni

Doświadczenie z pacjentkami nauczyło mnie, że powinnam zawsze informować kobiety z vestibulitis, że prawdopodobne jest, iż będą potrzebować fizjoterapii mięśni dna miednicy. Te, u których stosowanie lidokainy nie czyni terapii fizycznej komfortową, lub u których fizjoterapeuta nie stosuje przed terapią lidokainy, prawdopodobnie powinny wcześniej być poddane operacji. Jak mięśnie mogą się rozluźniać jeżeli każdy ruch wewnątrz wykonywany przez fizjoterapeutę prowokuje zwiększenie bólu w przedsionku? Nawet po operacji mięśnie często pozostają napięte i wciąż napinają się w celu uniknięcia penetracji pochwy, a przez to utrwalając błędne koło – ból, prowadzący do napinania mięśni, co powoduje jeszcze większy ból. Zwykle potrzeba terapii relaksacyjnej pod opieką specjalisty aby przerwać te koło.

Kolejnym wnioskiem, do którego doszłam podczas mojej praktyki było, że dla niektórych kobiet napięte mięśnie dna miednicy mogą wywoływać palący ból, który przez kobiety interpretowany jest jako ból skóry vulvy. Innymi słowy, w niektórych przypadkach trwałe pieczenie vulvy, na które nie ma wpływu lidokaina, może być w rzeczywistości bólem mięśni dna miednicy ukrytym pod postacią uogólnionej vulvodynii. Dowiedziałam się również, że jeśli ból podczas stosunku różni się za każdym razem, to prawdopodobnie pochodzi on z mięśni, gdyż vestibulitis generalnie nie zmienia się z tygodnia na tydzień.

I wreszcie, pacjentki nauczyły mnie, że badania w gabinecie niekoniecznie pokazują reakcje mięśni, które występują w domu. Ból mięśni dna miednicy może mieć charakter sytuacyjny. Niektóre kobiety, które sądzą, że ich ból pochodzi z powierzchniowej tkanki, przekonują się do pójścia do fizjoterapeuty dopiero po operacji, kiedy włożenie dużego rozszerzacza (dilatora) jest bezbolesne w gabinecie, ale wciąż odczuwają ból podczas stosunku.

W końcu przyjmują do wiadomości, że bolesne napięcie mięśni występuje jedynie w pewnych sytuacjach. Taka, jak wynika z mojego doświadczenia, jest zmienna natura bólu mięśni dna miednicy. Mam nadzieję że z czasem badania porównawcze potwierdzą lub też obalą te wnioski.

W moich wczesnych próbach leczenia napięcia mięśni oraz bólu próbowałam dawać pacjentkom coraz to większe rozszerzacze (dilatory), sugerując, że powinny używać ich w zaciszu własnego domu. Jednak zbyt wiele pacjentek uważało je za niezbyt zachęcające i nie używało ich. Dlatego zaczęłam bardziej konsekwentnie sugerować moim pacjentkom z vestibulitis, by zgłaszały się do fizjoterapeuty wyspecjalizowanego w rozluźnianiu mięśni dna miednicy. Choć wielu fizjoterapeutów jest wyszkolonych w uczeniu kobiet jak wzmacniać mięśnie dna miednicy przy problemach z nietrzymaniem moczu przy wysiłku lub kaszlu, inne umiejętności są potrzebne do nauczenia relaksacji mięśni dna miednicy.

Dziś psycholodzy badający pochwicę wzywają do lepszego wyjaśnienia jej związku z vestibulitis. 2,3 Będzie bardzo pouczające zobaczyć czy doktor Marion Sims miał racje opisując je jako nierozerwalnie powiązane. Dziś nie możemy zgodzić się na stosowanie jednego terminu, który łączyłby zarówno ból mięśniowy jak i przedsionkowy, ale wedle słow Simsa: „to [schorzenie] istniało, bez wątpienia, zawsze. Ja twierdzę jedynie, że oddzieliłem je od całej klasy nerwic, z którymi jest niejasno mieszane” Niestety, w dziedzinie terminologii psychiatrycznej nastąpiło po Simsie jeszcze większe „zamieszanie” odnośnie pochwicy.

Uznaniowe rozdzielenie pochwicy od opartego na bólu konstruktu opóźniło odpowiedzenie na pytanie czy nie jest ona [pochwica] właściwie ostrą formą vestibulitis, w której wyraźne napięcie mięśni oraz zachowania mające na celu uniknięcie bólu przysłoniły znaczenie nieznośnej nadwrażliwości w przedsionku pochwy.


(Nota redakcyjna: DVD z techniką operacyjną opisaną w tym artykule dostępne jest przez bibliotekę ACOG edukacyjnych DVD (www.acog.org) lub przez kontakt z autorem przez e-mail goetsch@ohsu.edu.)

Bibliografia:

  1. Sims M, On Vaginismus. Transactions of the Obstetrical Society of London, 1861; Vol lll:356-67.
  2. Reissing E, Binik Y, Khalife S, Cohen S, Amsel R, Vaginal Spasm, Pain, and Behavior: An Empirical Investigation of the Diagnosis of Vaginismus. Archives of Sexual Behavior 2004; 33:5-17.
  3. Engman M, Lindehammar H, Wijma B, Surface electromyography diagnostics in women with partial vaginismus with or without vulvar vestibulitis and in asymptomatic women. J Psychosom Obstet Gynecol 2004; 25:281-94.

Artykuł oryginalnie opublikowany w biuletynie NVA zimą 2005 roku.
Tłumaczenie: Magdalena S.

 

Dr n. med. Martha Goetsch (MD, MPH) Dr n. med. Martha Goetsch, specjalista ginekolog-połóżnik, jest pracownikiem naukowym na Wydziale Położnictwa i Ginekologii Uniwersytetu w Oregonie (Department of Obstetrics and Gynecology, Oregon Health and Sciences University). Dr Goetsch, poza praktyką lekarza ginekologa, obejmującą m.in. wydziałowy program Vulvar Health, pracuje również na arenie międzynarodowej w dziedzinie planowania rodziny.

zapraszamy do komentowania i dyskusji na forum