Dokumentacja medyczna – prowadzicie?

[Mikołaj]

Oczywiście zbieranie i przechowywanie dokumentacji/historii swojej choroby jest bardzo ważne. Potrzebne jest nie tylko dla oceny stanu zdrowia (przebiegu choroby), ale również ze względów finansowych czy dowodowych. Takie „archiwum” może się składać z wyników badań, podsumowań wizyt lekarskich, diagnoz, listy przyjmowanych leków, itd.

Ważną częścią takiej dokumentacji są podsumowania wizyt lekarskich. W każdym przypadku lekarz ma obowiązek tworzyć dokumentacje medyczną, a po wizycie lekarskiej można poprosić go o podsumowanie, w którym powinny być informacje:

1. z jakim problemem się zgłosiłaś,
2. jaka jest ocena i diagnoza lekarza (informacje dotyczące stanu zdrowia pacjenta),
3. na podstawie jakiego rodzaju danych powyższe wnioski są wyciągnięte (wyniki badań, oględziny, wywiad, wcześniejsza historia…),
4. o zalecanym leczeniu.

Moje doświadczenia są takie, że lekarze niechętnie poświęcają czas na podsumowania wizyty na piśmie, ale jeśli ich się poprosi, to taki zapis można otrzymać. W innym razie po latach chorowania niewiele zostaje dokumentów… Formalnie lekarz musi tworzyć dokumentację, która jest kompletna i czytelna; musi ją przechowywać i udostępniać na życzenie pacjenta.

Dajcie znać, co jeszcze w takiej prywatnej dokumentacji/historii powinno się znajdować. Chciałbym, żeby ten wątek pomógł tę dziedzinę trochę uporządkować, więc potraktujcie ten wpis jako pytanie otwarte, jak najlepiej to robić.

Przy okazji: coraz bardziej popularne jest zapisywanie również innych danych o swoim zdrowiu/życiu, jak spożyte kalorie, rodzaj jedzenia, czas snu, samopoczucie, pogoda… i wiele wiele innych, ale może to już przesada?

[iza]

Faktycznie okazuje się, że nie prowadzę żadnej dokumentacji. Pamiętam, że kiedyś spisałam krok po kroku wszystkie objawy, wizyty lekarskie i leki, bo kiedy szłam do kolejnego ginekologa to już mnie samej zaczęło się mieszać, co już brałam, a czego jeszcze nie, jak długo i w jakiej dawce. Pamiętam też, że przez jakiś czas prowadziłam dziennik usiłując zapisywać objawy (nasilenie) i to co zjadałam, co robiłam, i porównywaliśmy to z ginekologiem też z cyklem hormonalnym. Oczywiście nic to nie dało.

Może, gdyby diagnoza była postawiona na początku mojej choroby łatwiej byłoby prowadzić dokumentację, ale ja odbijałam się od jednego ginekologa do drugiego i leczenie praktycznie wyglądało tak samo u każdego z nich (czyt. załóżmy , że to jakieś zapalenie z podręcznika, „wyleczmy”, a potem rozłóżmy rączki).

[Mikołaj]

Nawet jeśli teraz leczenie jest bardzo trudne i trudno znaleźć pomoc, to – miejmy nadzieję – sytuacja ta się zmieni i wtedy dobrze byłoby wiedzieć, co się „brało”, z jakim skutkiem, kiedy, pod wpływem czego, kto przypisał, dlaczego… itd.

Myślę też, że prowadzenie takiej dokumentacji może być elementem bardziej aktywnego, jeśli to możliwe, podejścia do leczenia, brania leczenia w swoje ręce.

[mokka 122]

Ja prowadzę historię choroby. Bardzo nie lubię wszelkiego rodzaju papierków i wyników i na początku wyrzucałam wiele wg mnie zbednych wyników badań (ale było to 10 lat temu – od tamtej pory sporo sie nazbierało, cała koperta i teczka A4 plus moja własna historia choroby, gdzie opisałam objawy, skutki, rodzaj bólu i po czym wystepuje, lekarzy do których chodziłam, badania jakie mi zlecili, lekarstwa jakie brałam (które pomogły, a które nie) itd. teraz wiem na czym stoję i mogę lekarzowi podpowiadac w którym kierunku byłam badana i z jakim rezultatem Bardzo mi to pomogło!!! M. in. dzięki tej dokumentacji w końcu dochodzę do zdrowia! Musimy wziąć pod uwagę, że lekarz też na początku nie zna ani nas ani naszego organizmu i jesli to nie jest jakaś typowa choroba to musi szukać po omacku, mozemy w takim przypadku pomóc własnie takimi dokumentami.

Dodam, że przez te lata też odwiedziłam wielu lekarzy, poradni i szpitali.

Ja ze swojej strony polecam Wam to samo!

[Autor]

Wpisy